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心脏的检查 Examination of the heart 视诊 触诊 叩诊 听诊 一、视 诊 (一)心前区隆起 (一)心前区隆起 (二)心尖搏动( apical impulse) 心尖搏动位置、强度及范围的改变提示可能有心脏病变,但首先要排出生理情况再考虑病理情况。 1. 位置的改变 (1)生理因素 心尖搏动位置主要受 体位和体型的影响 卧位时,隔肌位置较坐位稍上移,心尖搏动可稍上移; 左侧卧位时,心尖搏动可左移2~3cm; 右侧卧位时,向右移1~2.5cm。 矮胖体型者,心脏常呈横位, 心尖搏动可上移至第4肋间; 瘦长体型者,心脏呈悬垂位, 心尖搏动向下移至第6肋间。 (2)病理因素 ① 心脏疾病: 左心室增大时,心尖搏动向左下移位 右心室增大时,心尖搏动向左移位 先天性右位心时,心尖搏动位于胸部右侧相应位置。 ② 胸部疾病: ③ 腹部疾病: 大量腹水或腹腔内巨大肿瘤时,心尖搏动位置上移。 2. 强度及范围的改变 (1)生理因素 胸壁厚或肋间隙窄者,搏动小而弱; 胸壁薄或肋间隙宽者,搏动大而强。 左心室增大时,搏动增强,范围较大; 心肌炎患者搏动减弱; 心包积液、左侧胸腔积液或肺气肿时搏动减弱或消失; 甲亢或发热时,搏动增强。 3. 性质的改变 心脏收缩时,心尖搏动不是向外凸起而是内陷者,称负性心尖搏动(inward impuls)。 见于粘连性心包炎与周围组织有广泛粘连时,亦见于显著右心室肥大。 (三)心前区异常搏动 右心室增大,在胸骨左缘第3、4肋间有明显搏动; 主动脉扩张时,在胸骨右缘第2肋间见收缩期搏动; 肺动脉扩张时,胸骨左缘第2肋间有收缩期搏动。 剑突下搏动 右室增大 腹主动脉搏动 视诊小结 1. 正常心尖搏动的位置、范围 2. 左室增大时心尖搏动向左下移位 3. 右室增大时心尖搏动向左移位 4. 剑突下搏动在深吸气时增强为右室搏动 减弱为腹主动脉搏动 二、触 诊 (一)触诊方法 (二)触诊内容 1.心尖搏动 心尖搏动的凸起,标志着心室收缩的开始。 借此确定心音、杂音及震颤出现的时间。 左心室增大时,用一手指末节轻触心尖搏动处,可感到手指被抬起,称抬举样心尖搏动,是判断左室肥大的可靠体征。 2.震 颤 震颤(thrill)是用手触到的微细振动感,尤如触摸猫喘气的感觉,故又称猫喘。 产生机理 血液经狭窄的瓣膜或异常通道流至较宽广的部位产生湍流,使瓣膜、心壁或血管壁振动传至胸壁而引起。 震颤是器质性心脏病的特征性体征,震颤往往合并明显的心脏杂音。 震颤与杂音的关系 触及震颤必定听到杂音 听到杂音未必触及震颤 震颤的部位、时间和临床意义 在胸骨右缘第2肋间触及收缩期震颤,提示主动脉瓣狭窄。 在胸骨左缘第2肋间触及收缩期震颤,提示肺动脉瓣狭窄。 在胸骨左缘第3、4肋间触及收缩期震颤,提示室间隔缺损。 在心尖区触及舒张期震颤,提示二尖瓣狭窄。 在胸骨左缘第2肋间触及连续性震颤,提示动脉导管未闭。 3.心包摩擦感 正常心包脏层与壁层表面光滑,两层间有约20~30ml液体起滑润作用。 三、叩 诊 (一)叩诊方法及要点 指指叩诊法 (二)正常心脏相对浊音界 (三)叩诊意义 ① 左室增大时心浊音界向左下扩大,心腰部不大,心脏浊音界的外形呈“靴形”,称靴形心。 最常见于主动脉瓣关闭不全,又称“主动脉型心脏”,也见于高血压性心脏病。 ② 右室增大时早期相对浊音界不大,到一定程度时则向左右扩大,但由于其前为胸骨,其右下为肝脏,使心脏沿长轴顺钟向转位,故以向左扩大为主。 ③ 左房扩大与肺动脉扩张时,左心腰向左膨出,心浊音界呈“梨形”,又称梨形心,常见于二尖瓣狭窄,又称二尖瓣型心脏。 ④ 主动脉扩张、升主动脉瘤时,胸骨右缘第2、3肋间浊音界向右扩大。 ⑤叩诊对诊断大量心包积液更有意义,大量心包积液时,心浊音界向左右两侧扩大,呈“烧瓶形”,而且心浊音界随体位改变,卧位时心底部浊音区明显加宽,这是心包积液的特征。 四、听 诊 (一)使用听诊器的基本知识 (1)耳件朝前与外耳道纵轴方向一致,注意弥合。 (3)胸件包括钟型和膜型两种 膜型者能减弱低频振动,适于听高调声音,如第一心音
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