兰州大学检体诊断学课件 心房颤动及心房扑动.心房颤动及心房扑动.ppt

概念 心房颤动（atrial fibrillation，Af,简称房颤）与心房扑动（atrial flutter，AF，简称房扑）是常见的快速房性心律失常。尤其心房颤动是仅次于早搏的心律失常。 扑动与颤动大多数发生于器质性心脏病病人，以风心病、冠心病、甲亢性心脏病较常见。 亦有无器质性心脏病的房颤，称为特发性房颤或孤立性房颤 发生机制 认为都是折返激动，心房内形成折返的电生理性质两者是一致的。 房扑是在心房肌内存在一个微折返环，传布出去使整个心房大范围规则地折返。 房颤则由数量不等的杂乱的微折返，造成心房和心室完全不整齐的搏动。 房扑的心电图诊断 心电图上没有P波，代之间隔均齐、形态相同、方向一致的锯齿样心房扑动波“F”波，F波频率240—430次／分。 F波在Ⅱ、Ⅲ、avF导联最清楚，Ⅰ导联最不清楚，有时F波在V1导联最清楚。依F波将房扑分为Ⅰ型房扑和Ⅱ型房扑。Ⅰ型房扑为典型房扑。 QRS波形态及时限呈室上性 R—R间隔取决于房室传导比例，多为2∶1或4∶1或2∶1—4∶1。 Ⅰ型房扑 F波在Ⅱ、Ⅲ、avF导联上呈锐角向下（尖锐的波尖向下）； 频率多在240—340次／分。 Ⅰ型房扑时，心房快速调搏多能终止发作，可以行射频消融术。 Ⅱ型房扑 F波在Ⅱ、Ⅲ、avF导联上呈凸面向上，波形较圆钝。 频率往往在340—430次／分。 不纯性房扑认为属此型。 Ⅰ型房扑，2:1—— 4:1传导 Ⅰ型房扑，4：1传导 房颤的心电图诊断 心电图上没有P波，代以大小不一，形态不同，节律不齐的心房颤动波“f”波，频率350—600次／分。 F波在V1导联清楚，Ⅱ、Ⅲ、avF导联次之。 QRS波形多为室上性，或伴室内差传时QRS宽大 畸形。 R—R间隔绝对不匀齐。平均室率＞100次／分者称为快速房颤。 心房颤动 房颤伴完全性右束支传导阻滞 房颤病人洋地黄过量的心电图 心室率变为缓慢匀齐，室率40—60次／分，考虑合并三度房室传导阻滞，交界性或室性逸搏心律。 心室率较快而匀齐，室率70—130次／分，出现非阵发性交界性心动过速。 房颤合并三度房室传导阻滞 心房扑动的治疗 Ⅰ型房扑：射频消融时首选的方案，成功率达83—96%。 Ⅱ型房扑及Ⅰ型房扑的药物治疗原则与房颤相同（详见房颤的治疗）。 心房颤动的治疗 房颤的“3P”分类法 Paroxysmal：能够自行终止者为阵发性房颤。 Persistent：不能够终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤 Permanent：经过治疗也不能终止者为永久性房颤。 房颤的药物治疗 控制心室率 转复房颤 房颤血栓栓塞并发症的预防—抗栓治疗 控制心室率 治疗目标 静息时的心室率降至60—70bpm。 轻微活动后＜100bpm。 Holter;总心搏数在8万次左右 洋地黄 西地兰 0.2—0.4mg iv若不明显，4—6小 时后 在给予0.2—0.4mg。 地高辛 0.125—0.25mg p.o Qd洋地黄减慢心室率的作用，主要通过兴奋迷走神经张力所致。 β—受体阻滞剂 阿替洛尔 12.5—25mg p.o Qd—Bid 美托洛尔 12.5—25mg p.o Qd—Bid 普萘洛尔(甲亢所致的房颤) 10—30mg Qd—Tid，抑制T3向T4转化。 钙通道阻滞剂 均具明显的负性肌力，仅适用于无心衰的患者。 维拉帕米的负性肌力作用比地尔硫卓明显。 转复房颤 房颤持续时间越长，越容易导致心房电重构而不易转复。 超过一年的持续性房颤，转复成功率不高，即使转复也难以维持。 药物转复 奎尼丁 方法A：0.2 p.o 1／8h 3d 。30%的患者可恢复窦律。 方法B：当日 0.2 p.o 12h， 5次 次日 0.3 p.o 12h， 5次 第3日 0.3 p.o 12h， 5次 对新近出现的房颤，奎尼丁复律的成功率为70%—80%。 一组198例的报告表明，43%的患者在用药4天内转为窦律。 药物转复 胺碘酮 方法 0.2 p.o Tid 7d 0.2 p.o Bid 7d 0.2 p.o Qd 维持 一组121例报告表明，口服胺碘酮27.3月，可使78%的房颤转窦。 阵发性房颤患者每天0.2—0.4胺碘酮，17个月80%—90%可维持窦律。 注意长期服用的副作用：甲状腺疾患，肺纤维化。 药物转复 普罗帕酮 方法 A 450—600mg 顿服可终止房颤 B Ⅰc类药物