肾病综合征(教学修改版).ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * （三）激素用药原则 初量足、减量慢、维持长 * * （1）起始足量：选用中－长程激素（常用泼泥松）1.0mg/kg·日，全日量不大于60mg，晨顿服或分三次口服。8周内仍未阴转可根据病情可适当延长至10～12周，最长不可超过12周。 （2）缓慢减药：足量治疗后每2－3周减原用量的10％，当减至20mg/d时维持1－2月再逐渐减量。有部分病例于减量过程中症状易反复。 （3）长期维持：最后以最小有效剂量10mg/d维持半年至一年，全日量顿服或两日量隔日一次顿服。 * * （四）GC的副作用 1. 加重氮质血症及低白蛋白血症 2. 加重水肿和低钾血症 3. 诱发加重消化道出血 4. 加重高脂血症 5. 感染 6. 药物性糖尿病 7. 骨质疏松症，甚至股骨头无菌性缺血性坏死 8. 皮质醇增多症 * * CTX（环磷酰胺）的作用和适应症 作用特点：双功能烷化剂，作用于免疫系统的定向干细胞S期，阻止其繁殖而抑制免疫反应，主要杀伤B细胞，抑制T细胞，作用缓慢持久。 适应症：一般不作首选或单独治疗，激素依赖型、激素无效型及频繁复发的肾病综合症，也用于难治性肾炎。 * * 难治性肾综是指肾上腺糖皮质激素依赖、抵抗或经常复发的NS. 肾上腺糖皮质激素依赖：于最初缓解后于糖皮质激素减量过程中复发或停药两周内复发； 肾上腺糖皮质激素抵抗：使用激素1mg/kg/d，12周后不缓解； 经常复发：最初缓解后六个月内复发2次，一年内复发3次。 * * 环磷酰胺(CTX)的使用方法 (1)口服：50mg，2/日或100mg/日 (2)静注：200mg/隔日 (3)静脉冲击疗法：0.5-1.0/m2体表面积 总量6-8g或累积剂量300mg/kg * * CTX毒副作用 ①胃肠反应 ②出血性膀胱炎 ③肝损害 ④骨髓抑制 ⑤感染 ⑥严重脱发 ⑦性腺抑制 ⑧致癌、致畸：多见膀胱 癌、生殖系癌、急性白血病等 * * 霉酚酸酯 (骁悉、MMF) 1. MMF的作用机制 MMF在体内代谢为酶酚酸，酶酚酸为次黄嘌呤核苷酸脱氢酶(IMPDH)抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成。 * * 2. MMF作用的特点 (1) 高度选择性：主要作用于活化的淋巴细胞 (2) 抑制细胞毒性T细胞的产生 (3) 直接抑制B细胞产生抗体 (4) 降低粘附分子的合成 (5) 抑制血管平滑肌细胞、血管内皮细胞、肾小球系膜细胞、纤维母细胞的生长 (6) 对血管炎性病变更有治疗作用 (7) 无肝肾毒性，无骨骼抑制 * * 3.MMF的适应症 难治性肾病综合症，激素及CTX无效者或有CTX、CSA等使用禁忌（肝肾功能不全）； 血尿明显或伴血管炎表现者更适宜选用； 优点是肝肾毒性小，已有肝肾功能损害者也可以使用。 * * 4.MMF的用法 0.75-1.0g/次，2次/日，共用3－6月，减量维持半年。 5.MMF的副作用 感染、腹泻、白细胞减少、呕吐等 * * 雷公藤多甙 具有抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，并能改善肾小球滤过膜的通透性。 常用量1mg/kg.d，双倍量2mg/kg.d 副作用：性腺抑制、胃肠反应、肝功能损害及WBC减少等 * * 不同病理类型NS的治疗方法 (一) 微小病变：对激素敏感，预后好 (二) 局灶性肾小球硬化：大部分对激素疗效差，细胞毒类药物可增加缓解机会 (三) 膜性肾病：25%病人自动缓解；25%持续NS；余50%肾功能渐恶化，免疫抑制剂疗效差 (四) 膜增殖性肾炎：发展成CRF、持续NS、持续蛋白尿和血尿各占1/3，用激素、细胞毒和抗凝剂综合治疗 * * 一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗； 有明确感染灶者应尽快去除； 严重感染难控制时是否减少或停用激素，应视患者具体情况决定。 治 疗 并发症 感染 * * 治 疗 并发症 血栓及栓塞并发症 一般认为，当血浆白蛋白浓度低于20g/L时，提示存在高凝状态，即应开始预防性抗凝治疗。 肝素（或低分子肝素）； 华法令或其它香豆类药物； 潘生丁或阿斯匹林抗血小板聚集； 已有血栓、栓塞者，尽早给予尿激酶或链激酶全身可局部溶栓，同时抗凝治疗。 抗凝药一般应持续应用半年以上。 常用药物 *