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用药错误报告处理制度(共8篇)
用药错误是指合格药品在临床使用全过程中出现的、可以防范的用药不当,可出现在处方、医嘱、药物标签与包装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等过程,大多数用药错误是由于违反治疗原则和规定所致。用药错误是一个全球性问题。据介绍,在美国,每年因用药错误死亡的人数达到4.4万人~万人,超过因车祸、乳腺癌或者艾滋病死亡的人数。专家估算,在我国,用药错误每天在每家医院至少发生一起。因为担心受到惩罚,我国用药错误大多被“悄然”化解掉。 专家指出,多数情况下,用药错误的发生不能简单归咎于个人失误,其背后往往隐藏着医院治疗系统中存在的漏洞。近50年来,虽然我国药物的种类、剂型不断增加,药物用法、给药途径日益多样化,给药方案越来越复杂,但医疗机构的药品发放系统却少有改变。这也是导致错误发生的客观原因。与会中外专家认为,实行用药错误报告制度的目的,不是为了惩罚犯错的个人,而是为了对用药错误信息进行分析和管理,由此改进医疗系统,避免类似问题发生。 用药错误监测报告管理制度 为了坚强临床用药安全,减少用药错误的发生,制定用药错误监测报告管理制度: 一、监测范围 临床用药过程中的用药错误,如由于医嘱错误、医嘱转录错误及护士加药错误或输液错误等。 药品调剂过程中的用药错误。如调剂错误或由于发药交代不清楚造成的用药错误。 二、监测报告责任人 药学部、医务处负责用药错误的监测报告工作。 临床用药中出现的用药错误应立即填写《新密郭氏杏林医院用药错误报告表》并报告科室主任、护士长、医务处。 调剂过程中出现的用药错误应立即填写《新密郭氏杏林医院用药错误报告表》并报告组长及科室主任。 三、改进工作重点 了解院内外发生的用药错误类型,用于预防用药错误,改进用药环节和培训员工,用于预防此类错误重复发生。从指定、管理上查找原因,总结经验、吸取教训。 对员工进行有计划的教育培训,药师、医护、护士都要参与用药错误培训。 严重用药错误监测报告制度与程序 目的:进一步加强本院药事管理,规范药物合理使用,及时、有效 控制药品风险,保障公众用药安全,避免医疗事故的发生。范围:临床各科室、药剂科、护理部、医务科等 责任人:全体医务人员 内容: 1、临床用药是指使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程,临床用药管理的终结目的是合理用药。临床药师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则,加强协作,知识互补,共同为病人用药的安全性负责。 2、各临床医师严格执行临床查对制度、医嘱制度、医师应根据病情诊断开具处方,一般处方以三日量为限,对于某些慢性病或特殊情况可酌情延长。处方当日有效,超过期限须经医师更改日期,重新签字方可调配 3、对违反规定,乱开处方,滥用药品的情况,药剂科有权拒绝调配,情节严重应报告分管院长及医务股检查处理。 4、药剂师对每一张处方均应认真审核,有权监督医生科学、合理用药,并给予用药指导。医院药房应设有处方权签字留样,药学人员须在核对处方签字后方可发药。 5、药剂师发药时必须向患者或临床医护人员,讲清药品的服用剂量、方法和注意事项。 6、临床护理人员执行医嘱时必须严格进行“三查七对”,抢救病 人执行口头医嘱时,执行者必须口头复诵一遍,核对无误后方可执行,并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等药品保留备查。 7、发现患者用药后出现异常情况,临床医护人员应当立即对患者进行相应处理,并积极查找原因,并将有关情况立即通知医务股。 8、药剂科及临床各科室应将院内外发生的用药错误类型及药品损害事件定期院内进行通告,以便于临床医务人员几时改进用药环节和培训员工预防此类错误。 9、药事管理委员会应定期检查本院合理用药情况,检查结果与科室、个人考核挂钩。 10、药事管理委员会定期召开会议对本院临床用药情况进行总结,从制度上、管理上查找漏洞,及时总结经验、吸取教训。 五、程序: 1、用药错误的定义: 一般用药错误:是指在药品使用过程中发生差错或错误,造成或者可能造成患者与医疗目的无关的,延误甚至加重患者病情的事件。 严重用药错误:指造成患者损害成永久性或危机生命,如过敏性休克、心率不齐,或造成患者死亡。 2、上报程序 医务人员在医疗活动中发生严重用药错误,或患者对其提出质疑时,无论医务人员有无过失,都必须耐心听取患者倾诉,不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问,并在2小时内报告本科室负责 人。相关负责人书面报告医务科,内容应包括: 1)用药错误情况:对用药错误进行描述,损害严重程度,事件发生顺序,所涉及人员及工作环境。 2)问题调查:①患者治疗经过,是否已用药?②最初的错误
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