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持续质量改进在电子体温单绘制中的应用 提高电子体温单的完整性 妇产科 姜笑敏 电子体温单 随着电子信息时代的到来,电子体温单的应用，使护理文书更加规范化，科学化，且内容全面，避免了以前出现的涂改，粘贴，重抄等严重影响护理记录真实性的现象,但在临床应用中也存在反馈不够及时，程序设计方面存在一定的弊端等缺陷。 现在随着社会的发展及人民生活水平的日益提高，患者的维权意识也越来越强烈，一旦出现纠纷，就会寻求各种法律证据来维护自身的权益。护理文书作为客观资料的原始依据，在处理医疗纠纷，提高医疗保障等事项中扮演着重要角色 体温单 用于记录患者体温，脉搏，血压，呼吸及其他情况，如出入院，手术，分娩，转科或死亡时间，大便次数，出入量，体重等，可客观反映患者住院期间的生命体征及一般状况，为医生了解病情，正确诊断，合理治疗及用药提供可靠依据，而且具有法律效应 为提高体温单的绘制质量，客观，真实，准确的反映患者住院期间的生命体征状态，我科于2014年7月至12月对体温单绘制实施了持续质量改进，并取得了良好的效果。 为什么要这个选题呢？？？？ 检查7月份出院病历共85 份，体温单完整的51份，为60%，不完整的占34份，占40.% 这么大的比例，恐怖吧！！！！ 2014年7月份出院病历体温单检查情况 类型 数量 百分比% 入院当天少测体温 21 61.76 缺大便次数的 15 44.11 术后当天少测体温的 17 50 术后2~3天少测的 5 14.7 分娩室内未测到的 5 14.7 分娩时间未记录的 6 17.65 手术二字漏写的 3 8.82 出院二字未写的 1 2.94 发热病人少测的 8 23.52 头脑风暴：寻找原因，分析原因 提起体温单，大家都有好多话说： 叶静：我发现好多时我们自己还是存在粗心大意的情况，总觉得一点体温嘛，就粗心了。 徐梦梦：我觉得我们只顾自己的，没有相互查。 凌翠恒：法律意识淡薄，重视程度不 够。 孙慧：书写的内涵掌握不够，不知道哪些要移。 祝利雅：产妇产前及妇科的术前病人太喜欢外出，劝都劝不住。 孟红丽：医生一点都不帮我们宣教下，叫病人尽量不要外出。 李苗苗：出院检查时没有把好关。汪燕：有时电脑系统也有问题，打上去的，打印出来会不知去哪的。 体温单不完整的因果关系图 护理人员 工具 书写知识掌握不够 粗心大意不认真 法律意识淡薄 低年资护士对电子 体温单使用不熟练 体温单漏项 无固定责任人 无专业培训 造成体温漏测 管理 病人 平时无自查、互查的意识 没有按规定移交； 护士长及质控护士检查力度不够， 没有及时提醒 产妇及妇科术前病人喜欢随意外出， 护理人员宣教不到位 医生宣教不到位 认为这个只是护士的工作 制定计划，并确定完成时间。 1.针对错误的主要类型进行绘制电子体温单的培训，学习护理书写规范，要求每人掌握体温记录。 2.检查：每周检查运行病历二次，及时反馈整改，每周一晨反馈上一周的存在问题。月底总结反馈一次，提出整改措施 。 3.培养素质，加强责任心，强调护士要做到自查及互查，即检查发热病人体温绘制是否规范，检查大便记录是否完整，检查入院当天体温单绘制是否规范,及时的给予交接班。 4.加强宣教，告知待产妇及待手术者不要随意外出，告知体温测量的重要性，在外出回来时及时告知护士。 5.提高法律意识，认识到体温单的重要性。 制定表格：江山贝林医院护理持续质量改进（CQI）计划表 项目名称：提高体温单的完整性 项目负责人 黄书元 姜笑敏 制订日期 2014.7.31 完成期限 2014.12.31 小组人员名单：孟红丽 叶静 李苗苗 徐梦梦 凌翠恒 孙慧 存在问题：出院病历体温单不完整达40%。（具体见后） 原因分析：入院当天少测体温的占61.76% ；缺大便次数的占 44.11%；术后当天少测体温的占50%；术后2~3天少测体温的占50%；分娩室内未测到的占14.7%；分娩时间未写占17.65%；手术二字未写的占8.82%；出院二字未写的占2.94%；发热病人少测的占23.52%； 预期目标：提高体温单完整性达90%。入院当天少测体温的95%；缺大便次数的95%；术后当天少测体温的95%；术后2~3天少测体温100%；分娩室内未测到的100%；分娩时间未写的100%；手术二字未写的100%；出院二字未写的100%；发热病人少测的95%；其他95%。 实 施 方 案 具体改进 项目内容： 组织 人员 其他 方法（具体工作流程、要求）： 学习护理书写规范，要求每人掌握体温记录部分。 检查：1）每周检查运行病历二次，及时反馈整