急性胸痛鉴别诊断.ppt

* * * 急诊胸痛鉴别诊断 严重威胁生命胸痛多见于： 急性冠脉综合征 主动脉夹层 急性心包填塞 上腹部腹主动脉瘤破裂 急性肺动脉栓塞 张力性气胸 一 . 急性心肌梗死 部位：典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的后方，也可在心前区，疼痛范围大小如手掌，常放射至左肩沿左肩前内侧直至小指无名指，至颈部、下颌及咽部，至左肩胛区或上腹部并伴有消化道症状。 性质：多为压迫、紧缩，有濒死感。疼痛程度可轻可重，表情焦虑，面色苍白，出汗，停止动作，直至症状缓解。 程度及持续时间：程度较重，持续时间久，有长达数小时甚至数天 严重临床表现： （一）休克：20％病人，数小时至1周内发生。 主要原因有： 心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低（心源性休克）； 剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张； 因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足。 （二）心律失常： 75－95％的病人伴有心律失常，以24小时内为最多见，以室性心律失常最多。 （三）心力衰竭： 梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，易发生急性左心衰竭、急性肺水肿，后期可有右心衰竭。 诊断要点： 典型临床表现 特征心电图动态演变： 1．超急性期　发病数小时内，异常高大两肢不对称的T波。 2．急性期　数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，直立的T波，形成单向曲线，1－2日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。 3．亚急性期　ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。 4．恢复期　数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，可永久存在，或在数月至数年后恢复。 超声心动图：可检出梗塞部位室壁变薄和运动异常，室壁瘤。 血液检查： 1.血象： 1-2天后白细胞可增至10－20×109／L中性粒细胞增多，红细胞沉降率增快，可持续1－3周。 2.血肌钙蛋白 诊断急性心梗确定性标志物，3-6小时开始上升，12小时高峰，持续10-15日恢复正常。 二.主动脉夹层 系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口 进入主动脉壁内 ,导致血管壁分层 。 主要易患因素（病因） 主动脉中层病变：Marfan综合征 高血压，主动脉粥样硬化：约占 70%～ 9 0% 内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄 壁中血肿蔓延 妊娠，主动脉炎，创伤等 DeBakey分 型 DeBakey Ⅰ型 夹层起自升主动脉 ,累及主动脉弓或以远 DeBakey Ⅱ型 夹层仅累及升主动脉 DeBakey Ⅲ型 夹层起自降主动脉 ,并向远端扩展 ,罕有逆行累及主动脉弓 DeBakey不同分型示意图 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 临床表现： 疼痛 74%～90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,持续不缓解 ,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征 ,提示夹层进展的途径。特别注意，如Marfan综合征、激素治疗者及其他极少数病例，可无疼痛症状。 -血压变化 95%以上患者合并高血压。两上肢或上下肢血压相差较大。如出现心脏压塞、血胸或急性心肌梗死，则可能出现低血压。严重休克仅见于夹层瘤破入胸膜腔大量内出血时。 -心血管系统 主动脉瓣关闭不全和心力衰竭：约半数I型及II型主动脉夹层患者出现主动脉瓣关闭不全，主要是有由于夹层使瓣环扩张、瓣叶下降、瓣叶或瓣环撕脱引起。心前区可闻及典型叹气样舒张期杂音且可发生充血性心衰，在心衰严重或心动过速时杂音可不明显 心肌梗死：少数近段夹层内膜破裂下垂物遮盖冠状窦口可致急性心肌梗死，多数影响右冠状窦，因此下壁心梗多见 心脏压塞 周围脏器及血管受累： 神经系统缺血症状：夹层累积颈动脉、无名动脉造成动脉缺血所致，可有晕厥、一过性头晕、神经失常，甚至发生缺血性脑卒中 四肢缺血症状：累及腹主动脉或髂动脉可表现为急性下肢缺血，查体可见脉搏减弱、消失，肢体发凉和发绀等表现，甚至导致死亡 内脏缺血：肾动脉受累可出现血尿、少尿以及其他肾功能损害症状。肠系膜动脉受累可引起肠坏死。肝动脉闭塞缺血可出现黄疸及血清氨基转移酶升高 高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 疼痛伴休克,而血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不全的体征 ,可伴有心力衰竭 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 病确诊有赖于影像学诊断技术 紧急处理： 1.密切监测血流动力学指标，包括血压、心率、心律及出入量平衡，绝对卧床休息、强效镇静与镇痛，必要时静脉注射较大剂量吗啡或冬眠治疗 2.药物治疗： 降压：迅速将收缩压降