正确评估肾功能.pptx

一. 用血肌酐指标反映肾功能 二. 几种用血肌酐指标评估GFR的公式 三. 对血肌酐作为肾功能指标的新认识 四. 测定GFR的金标准; 评估公式 GFR(ml/min/1.73m2) 男性 女性 MDRD 67.73 40.44 简化MDRD 71.16 39.85 CG 92.08 20.87 男性：CKD1～2期，女性：CKD3～4期;三.对血肌酐作为肾功能指标的新认识;1. 肌酐作为滤过标志物;⑵ 肾小管分泌肌酐 不管血肌酐水平如何，给予肾小管转运抑制剂根皮苷能使肌酐/菊粉清除率比值降到1.0。肾小管分泌肌酐导致高估GFR的情况在很大程度上被忽视了，其原因有二个：① 对GFR的认识是否精确很少影响临床决策；② 传统的Jaffé反应测定的所谓“色原肌酐”比“真正的肌酐”高，由此计算的清除率比真实的低。;⑶ 肾小管重吸收肌酐 在心脏病或未控制的糖尿病，由于病人尿流率很低，肌酐/菊粉清除率比值＜1.0，说明肾小管重吸收肌酐。被动性肌酐重吸收最多可减少5～10%的肌酐清除。;2.肌酐代谢基础; 肌肉中的肌酸经非酶脱水形成肌酐。肌酸转化率在正常男性非常恒定，平均每天为总肌酸池的1.6～1.7%。70kg的男性平均总肌酸池120g，每天转化1.6%产生1.92g肌酐。饮食中摄入的肌酐对体内肌酐平衡也起作用。;⑵ 肌酸池大小的变化 总肌肉容量决定肌酸池的大小和肌酐的产生。年龄和性别因为影响肌肉容量，对肌酐的产生起决定作用。肌肉容量随年龄而减少。男性肌肉容量大，其肌酐产生和排泄均比女性多。肌酐产生减少常见于肌肉废用，如长期皮质激素治疗、甲亢、进行性肌营养不良、强直性肌萎缩、侧索硬化性肌萎缩、皮肌炎和多肌炎。;⑶ 饮食中肌酐摄入的变化 肉食是饮食中肌酐的主要来源。每g生牛肉含0.2～0.4mg潜在的肌酐，在烹饪时肉食中18～65%的肌酸转变成肌酐，转变速度取决于温度和烹饪时间。肌酐易被胃肠道吸收和被肾脏排泄。;⑷ 肌酐产生变化的其它因素 外伤或发烧时肌酐排泄明显增加。激烈运动也会影响肌酐的排泄。肝病时每kg体重肌酐排泄减少50%???其原因可能是肌肉废用，也可能是肝脏合成肌酸减少。;⑸ 肾外肌酐丢失 正常人未发现有肾外肌酐排泄，但在严重肾功能不全的病人，每天肌酐经肾外排泄最多可达68%。肾外肌酐排泄的机制可能是经肠道细菌降解。肾功能不全时肌酐浓度增加诱导了“肌酐”酶的活性。;⑹ 血肌酐作为GFR的指标 如果没有认识肌酐的产生或肾外排泄的变化，血肌酐浓度的改变会误认为GFR的改变。肾功能正常的个体，由于肌肉容量减少而致血肌酐降低，可得出GFR增加的错误结论。重要的是当肾功能减退时，由于肌肉废用使血肌酐维持在正常范围，导致临床严重肾脏疾病的漏诊。如肝硬化病人尽管GFR已明显降低(菊粉清除率32ml/min)，但血肌酐在正常范围。;⑴ 碱性苦味酸动力法;⑵ 酶法;⑶ 检测不精确 除肌酐PAP法外，碱性苦味酸动力法和Ektachem法在低浓度时检测不精确。有研究表明当肌酐浓度在4.2、13.2和43.8mg/L时，重复测量的CV分别是25.1%、7.3%和1.9%。另一研究表明当GFR＞30ml/min/1.73m2时，重复测量肌酐的CV是11%，当GFR＜30ml/min/1.73m2时，CV为6.5%。;4. 使用药物;四. 测定GFR的金标准