肺栓塞诊治指南.pptx

肺血栓栓塞症 定义 肺栓塞(PE)是指经栓塞物经静脉嵌塞在肺动脉及其分支，阻碍组织血液供应所引起的疾患。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒，偶见留置的导管头端引起的肺血管阻断。 肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。 PTE是最常见PE。 可导肺心病. 15%发生梗死 深静脉血栓形成(DVT) 高危人群： 1 重大手术后。（搭桥） 2 下肢和盆创伤或手术后。（骨折、） 3 深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管） 4 下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。 5 长期卧床不起。 6 妊娠和产后。 7 其它：＞60岁、肥胖、血液高凝状态，肿 瘤 、口服避孕药物等。 临床症状 症状多样性和非特异性。常见症状有： 1、呼吸困难； 2、胸痛； 3、晕厥； 4、烦躁 5、咯血； 6、咳嗽；心悸 体征： 一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液 的相应体征； 二、心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音； 三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包 摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大 伴压痛；肝颈回流征(+)等。 三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀 (比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下 10cm）局部压痛及皮温升高。 辅助检查： 一、血气分析，D二聚体强阳性(500mg／l)； PaO2下降降。 二、x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形 影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻 塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者x光 片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压 而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病)。 三、心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG改变是 QRS电轴右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I 导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。 但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛 的栓塞。多于发病后5—24小时内出现，数天 至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊 断。 四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞； 五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况； 六、核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。 七、肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可靠 的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。 有一定创伤性。 八、下肢深静脉检查： 1、血管超声多普勒检查 2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。 临床分型 一、急性肺血栓栓塞症 1、大面积PTE：休克、低血压 2、非大面积PTE： 二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压 1、肺动脉高压 2、肺心病 急性肺栓塞的治疗 一、急救措施 l. 一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 周，剧烈胸 痛者给止痛剂、镇静剂。 2. 纠正急性右心衰竭（多巴胺等） 3. 防治休克。 4. 改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要 时气管插管人工通气。 二、溶栓治疗 1、溶栓指征：大面积PTE在2周内 2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发 性颅内出血 3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾 病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。 4、溶栓并发症及注意事项： 主要的并发症是出血，发生率约为18-27％。 因此应该注意 （1）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保 留针头。 （2）要监测血小板，D-二聚休，凝血酶 原时间(PT)，全血凝固时间(ACT)， 活化的部分疑血活酶时间APTT。 （3）如有出血时予以以羟基苄胺或6-氨基 已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原