课件：急性胸痛诊治知识.ppt

持续时间 瞬间或15秒之内： 肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛 2至10分钟： 心绞痛 10至30分钟： 不稳定心绞痛 30分钟或持续数小时： AMI 心包炎 主动脉夹层 带状疱疹 肌骨骼痛 诱发和缓解因素的提示 心肌缺血性胸痛 常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解 非心肌缺血性胸痛 食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解 胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重 肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重 过度通气性胸痛：呼吸过快诱发 伴随症状 胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克－－见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。 胸痛伴咳血－－见于肺栓塞、支气管肺癌 胸痛伴发热－－见于肺炎、胸膜炎、心包炎 胸痛伴呼吸困难－－提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿 胸痛伴吞咽困难－－见于食道疾病 胸痛伴叹气、焦虑或抑郁－－功能性胸痛 高危急性胸痛的快速分类 急性冠脉综合症（ACS）:模糊不清的压榨样胸痛放射至颈、臂、下颌，恶心、出汗、呼吸困难。ECG，心肌标志物检查。 肺栓塞（PE）:发作突然，胸膜性胸痛，呼吸困难，重者可晕厥、休克,呼吸加快，心率加快；深静脉血栓（DVT）、血气分析（低氧）、胸片、肺动脉造影检查 动脉夹层（AD）： 撕裂样胸痛放射至背部，腹部，神经症状（卒中，赫纳综合症）。新出现心脏杂音，双上肢血压不等；胸片（纵隔宽）、血管造影、经食管B超检查。 张力性气胸（TP）病人极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。拍胸片可确诊。 急性冠状动脉综合征 心肌梗死预测因素 年龄60岁、男性、有心梗病史。 胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。 有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有心绞痛／心衰病史的患者 急性冠状动脉综合征 其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生 疼痛程度重、范围广 持续时间长，超过30分钟 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆 急性心肌梗死的诊断 典型的临床表现。 心电图异常。 心肌酶升高 三项中任何二项存在即可确诊AMI 肺 栓 塞 症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。 危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。 胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。 螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。 肺动脉造影：临床诊断PE的金标准 Wells评分表 变量 分数 易患因素 ? 既往深静脉血栓形成或肺栓塞病史 ＋1.5 近期手术或制动 ＋1.5 癌症 ＋1 症状 ? 咯血 ＋1 临床体征 ? 心率100次/分 ＋1.5 深静脉血栓临床体征 ＋3 临床判断 PE外的其他诊断选择 ? ＋3 临床概率（3级） ? 低 0-1 中 2-6 高 ≥7 张力性气胸 症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位较局限/严重呼吸困难、恐惧 病史：常有用力或屏气的病史 体征：血压大幅度波动/气促/一侧胸廓饱满/气管偏移/叩呈鼓音/呼吸音减弱或消失 辅助检查：PaO2降低 胸部X线可确诊 处理：紧急胸穿抽气 胸腔闭式引流 主动脉夹层 症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛/放射到背部/常规剂量吗啡难以奏效/疼痛一发作就痛到极点/可有晕厥 病史：多见于40岁以上男性/90％以上有高血压或Marfan 综合症 体征：有烦躁不安/面色苍白/皮肤湿冷等休克征象/血压轻度下降或反而增高/颈部异常搏动/新发杂音 辅助检查：胸片显示主动脉增宽或外形不规则 处理： 降压：ACEI CCB 抑制心肌收缩：?受体阻滞剂 恬尔心 维拉帕米 止痛镇静 急性心包炎(心脏压塞) 症状：发热/心前区疼痛(随呼吸运动加剧)/呼吸困难 病史：感染 体征：心动过速/血压下降 休克/颈静脉怒张/奇脉/呼吸困难发绀/心浊音界双侧增大/心音低而遥远/期心包摩擦音 辅助检查：胸片/心电图/超声心动图/CT MRI 处理：心包穿刺 引流 千里之行，始于足下 谢谢 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 急性胸痛的诊治 心内科 吴晓 20