课件：五强直性脊柱炎.ppt

【诊断和鉴别诊断】 1966年纽约标准不利于早期诊断。 1984年修订的纽约标准有利于诊断较为早期病例，内容包括： （1）临床标准：①腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善；②腰椎额状面和矢状面活动受限；③胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人。 （2）放射学标准：（骶髂关节炎分级同纽约标准）：双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ－Ⅳ级骶髂关节炎 （3）诊断：①肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和1项（及以上）临床标准者。②可能强直性脊柱炎：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。 诊断和鉴别诊断 由于“放射学骶髂关节炎”只反映骶髂关节的形态学变化。也就是说，当患者出现“放射学骶髂关节炎”时，实际上骶髂关节炎症已存在相当长时间。此时即便是放射学骶髂关节炎Ⅱ级，疾病也非真正的早期。 临床上，40岁以前发生的炎症性腰痛、臀部痛，且对非甾体抗炎药反应良好者，均有早期强直性脊柱炎的可能。 所谓“炎症性腰（或脊柱）痛”，为符合以下5项标准之4项以上者：①40岁以前发病；②隐匿发生；③持续3个月以上；④伴晨僵；⑤活动后缓解。如HLA－B27阳性，有前葡萄膜炎（虹膜睫状体炎）或脊柱关节病家族史，早期强直性脊柱炎可能性大。对这类患者进行骶髂关节动态MRI检查或骶髂关节活检，可以达到真正早期诊断的目的。 【鉴别诊断 】 慢性腰痛、晨僵、不适是十分常见的临床症状，各个年龄均可发生，多种原因，如外伤、脊柱侧弯、骨折、感染、骨质疏松、肿瘤等，皆可以引起，应注意鉴别。 对青壮年来说，外伤性腰痛和椎间盘病较为多见。外伤性腰痛有明确的外伤史，休息有利缓解症状，活动则使症状加重，不难鉴别。 有时椎间盘病和本病临床上不容易鉴别，腰椎CT可肯定或除外之。早期、尤以外周关节炎为首发症状者应与类风湿关节炎鉴别，可行类风湿因子、HLA－B27以及有关影响学检查。 【治疗 】 2011年国际脊柱关节炎专家评估协会(ASAS)/欧洲抗风湿联盟(EULAR)对强直性脊柱炎的必威体育精装版治疗和管理建议如下: 总体原则包括: ①AS是一种多种临床表现并具有潜在严重后果的疾病，需要在风湿科医生协调下作多学科联合治疗; ②AS的主要治疗目标是通过控制症状和炎症来最大程度地提高生活质量，避免远期关节畸形，保持社交能力; ③的治疗目的是在医生和患者共同决策下对患者进行最好的照顾; ④同时兼顾药物和非药物治疗。 【治疗 】 一、非药物治疗 AS的非药物治疗基础是患者教育和规律的锻炼及物理治疗，锻炼尤其针对脊柱、胸廓、破关节活动等锻炼更为有效。晚期的患者还需注惫立、坐、卧正确姿势;睡硬板床、低枕，避免过度负重和剧烈运动。 二、药物治疗 （一）非甾体抗炎药（NSAID） 推荐NSAIDs药物作为有疼痛和晨僵的AS患者的一线用药;对于有持续活动性症状的患者倾向于用NSAIDs维持治疗。对于前面推荐方法治疗后仍效果不好，有禁忌证和(或)不能耐受的患者，可以考虑应用诸如对乙酰氨基酚和阿片类药物等镇痛药。 （二）改变病情抗风湿药（DMARD） 没有足够证据证实DMARDs包括柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤对AS中轴病症有效;对外周关节炎患者可考虑应用柳氮磺吡啶。 （三）抗TNF拮抗剂治疗 根据ASAS的推荐，对于持续高疾病活动性的患者，无论是否应用传统治疗，都应该给予抗TNF治疗;没有证据支持在中轴疾病的患者应用抗TNF治疗之前或治疗期间需要同时使用DMARDs;没有证据表明各种，TNF拮抗剂在治疗中轴、外周关节和肌腱端疾病表现的疗效方面有差异.但是在炎症性肠病中的疗效差异应该考虑。那些对TNF拮抗剂治疗无效的患者换用第二种，TNF拮抗剂可能会有效。无证据显示TNF拮抗剂之外的生物制剂对AS有效。 （四）糖皮质激素 对眼急性葡萄膜炎、肌肉关节的炎症可考虑予以局部直接注射糖皮质激素，循证医学证据不支持全身应用糖皮质激家治疗中轴关节病变。 （五）其他 近年来，疑难病例也有使用沙利度胺(thalidomide，反应停)和帕米膦酸钠(pamidronate sodium)等药物治疗。前者基于其免疫调节作用，后者则由于其骨质保护作用。一般不作为一线选择治疗药物。 三、外科治疗 对于髋关节病变导致难治性疼痛或关节残疾及有放射学证据的结构破坏，无论年龄多大都应该考虑全碗关节置换术。对有严重残疾畸形的患者可以考虑脊柱矫形术。在急性脊柱骨折的AS患者中应该进行脊柱手术。 预后 本病一般不影响寿命，但可影响患者正常生活和工作甚至致残。仅少数会出现严重脊柱和关节畸形。 髋关节受累, HLA-B27阳性、持续的血沉、C反应蛋白增高和幼年起病等常是预后不良的相关因素。