课件：胸痛—咳嗽—发热—气急.ppt

图5 　患者尸检结果示左枕顶部颅骨外板三个火山口样隆起,呈弧形排列,边缘隆起,中央凹陷,内缘陡峭,底部薄层尚平坦的骨板,形如穿凿状破坏 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 尸检病理诊断: (1) 两侧肺动脉、肺内中小动脉及肾内小动脉、右 髂总静脉、左髂外静脉血栓形成。 (2) 两侧肺动脉栓塞,肺多发性梗死,继发感染,代偿 性肺气肿,左侧胸腔积液。 (3) 主动脉硬化,左冠状动脉前降支粥样硬化,阻塞 Ⅲ级。右冠状动脉粥样硬化,阻塞Ⅱ级。心脏细胞 变性,心肌层陈旧性疤痕形成,心肌层脂肪浸润。 (4) 颅骨、胸骨浆细胞病(多发性骨髓瘤) 。 (5) 肾间质性炎伴蛋白管型形成,肾门筋膜灶性出血。 病例分析与讨论 本例患者为老年女性,以胸痛、咳嗽、发热急性起病, 偶有痰血,白细胞总数及中性粒细胞增高,外院胸部 CT示右下肺片状阴影,临床上要考虑细菌性肺炎波 及胸膜。 抗生素治疗体温有下降,胸痛、咳嗽有减轻,亦符合 肺炎发展,但不能解释胸部CT的改变。且典型肺炎 往往有寒战,咳脓痰表现,该患者缺如。 患者年龄较大,外院疑诊肺癌,入院后复查CT示两肺 片状阴影改变较快,亦未见明显占位性病变,均不支 持肺癌的诊断。 11月11日患者突起呼吸困难,意识不清,血压下降,此 时正在输液。 临床考虑： 1、是否有输液及药物过敏反应的可能性。 输液反应：症状较轻微,停药及对症处理后症状能减 轻。 药物过敏反应：一般呈闪电样发作,常在15min内发 生严重反应,临床表现为口唇、舌及手足发麻,呼吸 困难,血压下降。 患者予头孢噻肟钠治疗已1周,近日未加用其他药物, 临床症状以呼吸困难、低氧血症为主要表现,很难用 药物过敏来解释。 2、其他应考虑有否急性心肌梗死。 急性心肌梗死临床常有剧烈的胸痛、呼吸困难，常 有心电图ST段改变、T波倒置及心肌酶谱改变。 患者11月11日发病时,无明显胸痛,临床表现以呼吸困 难为主,心电图示室早二联律,无T波及ST段改变,查心 肌酶谱正常,急性心肌梗死支持依据不足。 临床上肺动脉栓塞易误诊为急性心肌梗死。误诊的 主要原因是急性肺动脉栓塞临床表现非特异性,常伴 有心电图的T波倒置(或ST段改变)及心肌酶谱的改 变。 鉴别分析思路： 该患者尸检发现左右冠状动脉均有阻塞,心肌细胞 变性。 入院时心电图示：窦性心动过速,左室高电压。 虽然平素无症状主诉,但冠心病诊断成立。 但即使患者发病时心电图有异常表现,也不能仅凭 心电图所见作出急性心肌梗死的诊断。用得恰当 有助于肺动脉栓塞的诊断;用得不当反而成为误诊 冠心病的依据。 诊断急性心肌梗死,必须与临床病情相结合,动态观 察心电图及心肌酶谱变化,及时调整诊断思路,避免 误诊。 3、除此之外,临床上要考虑有否肺动脉栓塞可能。 肺栓塞最主要的临床表现为呼吸困难及气短,重症 可表现为突然血压下降。 根据尸检报告分析,患者入院时有胸痛、咳嗽、发热、 白细胞增高及右下肺阴影,临床上已存在肺栓塞及肺 梗死。经抗炎治疗后症状有所缓解,但复查CT示右 下肺片状阴影较前增大并出现左肺片状阴影伴胸腔 积液,片状阴影似呈楔形,阴影基底部紧贴脏胸膜,尖 端指向肺门,此时临床上应怀疑有无肺栓塞可能性。 若此时行下肢血管多普勒超声检查,有可能发现下肢深静脉血栓形成,则有助于肺栓塞的诊断。D-二聚体定量检测、核素肺通气/灌注扫描及螺旋CT等可进一步明确诊断。至于后来突然出现呼吸困难、低氧血症、休克乃至呼吸心跳停止,再考虑肺栓塞时已无抢救机会。 本病历确诊肺栓塞依据 1、患者多次多发的静脉系统的血栓形成,提示有血 液凝固性增高的基础疾病。 2、病解发现患者颅骨有穿凿样破坏,胸骨、颅骨骨 髓腔内见多量异型浆细胞呈弥漫性浸润,脾脏内亦有 较多异型浆细胞浸润。 3、临床表现血浆球蛋白增高,蛋白尿等均提示患者 生前患有颅骨、胸骨多发性骨髓瘤,这可以解释高凝 的原因。 肺栓塞 ?肺栓塞是一种具有多种临床表现的潜在致死性疾病 (从无临床症状和体征到血流动力学不稳定)。 ?在解释检查结果及选择适当的诊断方法时,根据临床 表现评估一个患者肺栓塞的可能性是极其重要的。 在怀疑肺栓塞的病例中,90%是根据临床表现。 ?胸膜