ICU常见疾病护理诊断及护理措施.docx

ICU常见疾病护理诊断及护理措施 第一部分 ICU常见护理诊断 呼吸系统： 清理呼吸道无效 与肺内感染、分泌物多而黏稠及无力咳嗽 等有关 气体交换受损 与肺顺应性降低、呼吸肌无力、气道分泌 物过多等有关 低效性呼吸型态 与呼吸节律改变有关 循环系统： 体液不足 与外伤、进食不足，感染等致体液丢失过多有关 体液过多 与心功能降低、循环障碍有关。 组织灌注量不足 与循环障碍、体液不足有关 消化系统 营养失调:低于机体需要量 与吞咽无力、吸收障碍等有关 便秘 与肠蠕动减弱，长期卧床有关 腹泻 与肠蠕动亢进有关 全身状态 体温调节无效 与感染、新陈代谢障碍、中枢功能障碍等有关 活动无耐力 与机体缺氧状态有关 躯体移动障碍 与肢体麻木、偏瘫或平衡能力降低有关 皮肤完整性受损 与长期卧床、低蛋白血症有关 语言沟通障碍 与建立人工气道有关 睡眠紊乱 与ICU环境及使用镇静镇痛药物有关 疼痛 焦虑 恐惧 自理缺陷 与医源性限制有关 潜在危险： 有感染的危险 有 窒息的危险 有误吸的危险 有皮肤完整性受损的危险 第二部分 ICU常见疾病护理诊断及护理措施 呼吸系统疾病 呼吸衰竭 【护理诊断】 1.气体交换障碍：与肺顺应性降低、呼吸肌无力、气道分泌物过多等有关 2.清理呼吸道无效：与并发肺内感染、分泌物多而黏稠及无力咳嗽等有关 3.潜在危险：有感染的危险 有 窒息的危险 【护理措施】 1.抬高床头30°-45°，以利膈肌下降。 2.保持呼吸道通畅，做好痰液引流，及时翻身拍背，协助患者更换体位，及时清除痰液及口腔分泌物。 3.遵医嘱正确给予氧疗，机械通气患者及时处理各项报警，予调节正确的湿化温度、湿度，及时倾倒冷凝水，预防VAP发生。 4.密切观察患者神志、生命体征、SPO2情况，适时听诊患者双肺呼吸音，观察患者呼吸状态，遵医嘱正确实施体温护理。 5.观察氧疗效果，检测SPO2、血气分析变化。 二、气胸 【护理诊断】 1.气体交换障碍 与疼痛、胸廓运动受限或者肺萎缩有关。 2.低效性呼吸型态 与胸膜腔内积气致肺扩张能力下降有关 3.活动无耐力 与氧供不足有关 4.疼痛 与气体刺激胸膜或胸腔置管有关。 4.潜在危险：有肺或者胸腔感染的危险。 5.潜在并发症：脓气胸、血气胸、纵隔气肿、皮下气肿 【护理措施】 1.绝对卧床休息，无禁忌者协助取半卧位，利于呼吸、咳嗽及胸腔引流。 2.遵医嘱正确给予氧疗，机械通气时观察呼吸机参数设置，禁止高压吸氧。 3.密切观察患者呼吸频率、缺氧情况，听诊患侧呼吸音变化。 4.胸腔闭式引流术后应观察创口有无出血、漏气、 皮下气肿及胸痛情况。妥善固定胸腔引流管，保持引流通畅，防止牵拉，确保患者护理安全。 4.密闭式胸腔引流护理：保持装置密闭，引流管插入引流瓶水面下1-2cm，引流瓶液平面低于引流管胸腔出口水平60cm，每30-60min挤压引流管，确保引流管通畅。更换引流装置前双重夹闭引流管，以防空气进入胸腔。 5.注意观察引流管内水柱波动及气泡逸出情况及引流液的颜色性质量并准确记录。 6.遵医嘱正确使用镇静镇痛药物，减轻患者疼痛。 7.严格执行无菌操作，预防感染。 8.保持大便通畅，防止屏气等增加胸腔压力的活动。 9.若引流管滑脱，应立即捏闭伤口处皮肤，消毒后用油纱封闭伤口，协助医生进一步处理。 10.拔管指征：胸引管无气体引出，引流量明显减少且颜色变浅，24h引流液＜50ml，脓液＜10ml，患者无呼吸困难，X线胸片示肺膨胀良好无漏气，即可拔管。 循环系统疾病 心力衰竭 【护理诊断】 气体交换受损 与肺淤血、肺水肿有关 活动无耐力 与呼吸困难、心排量下降和机体缺氧状态有关 体液过多 与体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。 有皮肤完整性受损的危险 与水肿、局部长期受压有关 潜在并发症：洋地黄中毒、静脉血栓、肺栓塞 【护理措施】 1.休息：患者应绝对卧床休息，以减轻心脏负荷。协助患者取半卧位，使膈肌下降，增加肺活量，减少静脉回流。 2.保持呼吸道通畅，给予正确氧疗，高流量吸氧或机械通气，缓解低氧血症， 3.饮食原则为低盐易消化饮食，少食多餐，保持大便通畅，必要时使用缓泻剂。 4.密切观察心率、心律、血压、血氧饱和度及尿量的变化，观察肢体水肿情况，准确记录出入量。 5.用药护理：控制输液量与速度，防止加重心脏负荷。 （1）镇静：消除病人恐惧、烦躁等情绪，减轻心脏负荷，松弛支气管平滑肌，改善通气，但注意呼吸抑制及低血压的发生。 （2）利尿剂：扩张静脉，减少循环血量。严密观察血压、尿量与血电解质水平变化情况。 （3）正性肌力药物： eq