课件：特殊问诊意识障碍李主全解.ppt

①伴发热：先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等； ②伴呼吸缓慢：是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒，银环蛇咬伤等； ③伴瞳孔散大：可见于颠茄类、酒精等中毒及癫痫、低血糖状态等； 伴随症状 ④伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药等中毒 ⑤伴心动过缓：可见于颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡类等中毒； ⑥伴高血压：可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。 ⑦伴低血压：可见于各种原因引起的休克。 伴随症状 ⑧伴皮肤粘膜改变：出血点、瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱桃红提示一氧化碳中毒。 ⑨伴脑膜刺激征：见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血等。 ⑩伴偏瘫：见于脑出血，脑梗塞或颅内占位性病变等。 伴随症状 诊断与评估 通过细微的观察、与病人的交谈和一系列必要检查是评估病人意识状态的主要方法，是临床粗略的界定。 更客观地确定病人意识清晰程度，目前最常用的方法是格拉斯哥（Glasgow）评分表来进行量化。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 神经系统检查Glasgow昏迷评分法 睁眼反应 语言反应 运动反应 能自行睁眼 4 能对答，定向正确 5 能按吩咐完成动作 6 呼之能睁眼 3 能对答，定向有误 4 刺痛时能定位，手举向疼痛部位 5 刺痛能睁眼 2 胡言乱语，不能对答 3 刺痛时肢体能回缩 4 不能睁眼 1 仅能发音，无语言 2 刺痛时双上肢呈过度屈曲 3 不能发音 1 刺痛时四肢呈过度伸展 2 刺痛时肢体松弛，无动作 1 以三者积分表示意识障碍程度 最高为15分，表示意识清楚，8分以下为昏迷，最低为3分 昏迷病人的病史采集:诊治意识障碍或昏迷病人必须要向周围人群，家属或送诊的人详细询问病史，迅速抓住病史中的特点，最大限度地了解发病的基础。 在什么时间、什么地点，什么情况下发生昏迷的？ 昏迷 的发病缓急和过程？ 首发症状是什么？昏迷为首发症状还是在病程中出现的？如为后者需要进一步了解昏迷 前有何疾病？ 昏迷前后伴发的症状和体征。 有无外伤及药物、毒物中毒。 既往病史及治疗经过。 昏迷发生后到接诊时的处理经过。 对短暂昏迷需要询问癫痫病史，并注意与晕厥鉴别。 简要病史 患者女性，60岁，4小时前与家人生气时突然昏迷。 本例患者最可能是急性脑出血引起的昏迷，病史采集内容如下： 1. 现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 昏迷前症状（如头痛），昏迷起病方式（突然发生），昏迷伴随症状（如呕吐等），四肢自主运动和肌张力如何，以便了解昏迷特点。 有无四肢抽搐、大小便失禁和咬破舌，有无服镇静药或毒物，以利于鉴别诊断。 （2）诊疗经过 发病后是否请急救中心看过。 曾做过哪些治疗。 2. 相关病史 药物过敏史 与该病有关的其他病史：既往有无类似发作。既往高血压动脉硬化、肝肾疾病、糖尿病和神经衰弱病史。个人吸烟和饮酒史。 某些特殊情况的问诊 1．缄默与忧伤 缄默：疾病使患者的情绪难以控制；医师所提的问题触及到患者的敏感方面；问题未切中要害或批评性的提问；医师用过多、过快的直接提问。应及时察觉，予以避免。 忧伤：安抚、理解并适当等待、减慢问诊速度，患者镇定后再继续叙述。 2．焦虑与抑郁 应鼓励焦虑患者讲出其感受，注意其语言的和非语言的各种异常的线索，确定问题的性质。给予宽慰和保证应注意分寸。 抑郁是最常见的临床问题之一，且易于忽略，应予特别重视，应按精神科要求采集病史。 3．多话与唠叨 提问应限定在主要问题上； 根据初步判断，在病人提供不相关的内容时，巧妙地打断； 让患者稍休息，同时仔细观察患者有无思维奔逸或混乱的情况； 分次进行问诊，告诉患者问诊的内容及时间限制等，但均应有礼貌，诚恳表述。 4．愤怒与敌意 不管哪种情况，医生一定不能发怒，坦然、理解、不卑不亢。提问应该缓慢而清晰，内容主要限于现病史，对个人史及家族史或其他可能比较敏感的问题，询问要十分谨慎，或分次进行，以免触怒病人。 5.