超声引导颈神经通路阻滞和颈浅丛阻滞对甲状腺切除术镇痛效果的比.doc

　　超声引导颈神经通路阻滞和颈浅丛阻滞对甲状腺切除术镇痛效果的比6500字 颈神经通路（cervical nerves pathediate cervical plexus block）[1-2]。研究表明，对颈动脉内膜剥脱术和口腔颌面手术，行颈神经通路阻滞和颈浅丛阻滞麻醉效果和镇痛效果相当[3-5]。甲状腺手术术后疼痛多为中重度疼痛，术后平均视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）为69 mm[6]，在使用非甾体抗炎药镇痛的情况下，仍有70%的患者VAS大于40 mm[7]。研究表明，甲状腺术后约90%的患者需要阿片类药物镇痛[6]。复合双侧颈浅丛阻滞可减轻甲状腺及甲状旁腺手术术后早期疼痛程度及术后早期镇痛药物的需要量[8-11]。但双侧颈神经通路阻滞对甲状腺手术的镇痛效果仍待评价。本研究的目的是比较超声引导下颈神经通路阻滞和颈浅丛阻滞对全麻下行甲状腺切除术患者的镇痛效果。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本研究采用随机、对照、双盲的试验方法，选择18～65岁、ASA Ⅰ～Ⅱ级、全麻下行择期甲状腺手术的患者42例，按随机数字表分为两组，颈神经通路阻滞组（P组）和颈浅丛阻滞组（S组）。术后随访由专人完成，参与试验的患者和随访者均对分组不知情。所有患者均签署麻醉知情同意书。排除标准包括患者对试验方法不理解或拒绝试验、对罗哌卡因或阿片类药物过敏、术前24 h内应用过疼痛治疗药物、合并呼吸功能不全、膈神经麻痹或喉返神经麻痹。 　　1.2 方法 　　1.2.1 麻醉方法 两组患者均无术前用药。人室后开放上肢静脉，监测血压（BP）、心电图（ECG）、脉氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳浓度（PetCO2）和脑电双频指数（bispectral index，BIS）。所有患者均依次静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、芬太尼2 mu;g/kg、异丙酚1.5 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，气管插管后接通麻醉机行机械通气，维持PetCO2 35～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉平稳后，P组行超声引导下颈神经通路阻滞，S组行超声引导下颈浅丛阻滞。手术于阻滞完成30 min后开始。术中以微量泵持续输注丙泊酚维持BIS值40～60；按需间断静脉注射罗库溴铵维持肌松；若BP及HR波动大于基础值20%则间断给予芬太尼以维持血流动力学稳定。 　　1.2.2 颈神经通路阻滞方法 患者头略偏向一侧，于颈根部以横断位放置一50 mm的高频线阵探头[12L，7～13 MHz，LOGIQe，通用电气医疗系统（中国）有限公司，无锡，中国]，扫描深度为3～4 cm，聚焦位置2～3 cm。寻找到C7横突后，向头侧滑动探头，依次寻找到C4横突及C4神经根[12]。于胸锁乳突肌深面，颈深筋膜浅层与椎前筋膜之间寻找颈神经通路（图1）。以50 mm长，20G短斜面针（Stimuplex，B. Braun Melsungen AG，Germany），在超声引导下以平面外技术进针，确认针尖位于颈筋膜浅层与椎前筋膜之间的颈神经通路内，回抽无血后注射0.4%罗哌卡因20 mL，可见药液于颈神经通路内扩散（图2）。之后将患者头部转向对侧，以同样的方法进行对侧颈神经通路阻滞。 　　1：颈深筋膜浅层；2：颈深筋膜深层（椎前筋膜）；SCP：颈浅丛；CNP：颈神经通路；SCM：胸锁乳突肌；NR：神经根；A：颈动脉；C4TP：C4横突 　　图1 颈浅丛及颈神经通路 　　1.2.3 颈浅丛阻滞方法 患者头偏向一侧，以前述方法找到颈4（C4）横突及C4神经根。从浅层至深层依次辨识胸锁乳突肌及颈深筋膜浅层（图1）。以50 mm长，20G短斜面针，在超声引导下以平面外技术进针，确认针尖位于胸锁乳突肌浅层、颈浅筋膜与颈深筋膜浅层之间，回抽无血后注射0.4%罗哌卡因20 mL，可见药液于颈深筋膜浅层表面扩散（图3）。之后将患者头部转向对侧，以同样的方法进行对侧颈浅丛阻滞。 　　1：颈深筋膜浅层；2：颈深筋膜深层（椎前筋膜）；SCP：颈浅丛；CNP：颈神经通路；SCM：胸锁乳突肌；C4TP：C4横突；LA：局麻药 　　图3 颈浅丛阻滞 　　1.2.4 患者自控镇痛（PCA）方法 术后连接静脉镇痛泵，背景量为0，PCA一次剂量为舒芬太尼0.05 mu;g/kg，锁定时间为15 min。同时静脉给予氟比洛芬酯100 mg，bid，镇痛。当VAS评分gt;4分时，肌注杜冷丁50 mg作为镇痛补救。 　　1.3 观察指标 　　切皮前后BP及HR变化，术中芬太尼用量，术后拔管时间，恢复室停留时间，术后1、4、8、12、24、48 h时静息及运动（吞咽动作）VAS评分（0=不痛，10=严重的不可想象的疼痛），首次PC