课件：脑损伤护理查房详解.ppt

3、治疗 nacl100ml+拉氧头孢钠 1g Nacl250ml+丹参多酚冻干粉 200mg Nacl100ml+ 依达拉奉注射液20ml Nacl250ml+ 曲克卢丁脑蛋白水解物 8ml 转化糖电解质注射液 + 醒脑静注射液20ml 10%gs500ml+vc10ml+vb64ml+三磷酸腺苷二钠氯化镁 200mg+kcl1.5g 水解蛋白注射液500ML 复方右旋糖酐40注射液500ML THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 4、护理诊断及措施 P 1清理呼吸道无效 与脑损伤后意识障碍有关。 I 1 1体位 昏迷或吞咽功能障碍者取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物，分泌物误吸。 2及时清除呼吸道分泌物 定时吸痰，呕吐时将头转向一侧。 3开放气道 以免舌后坠阻碍呼吸，呼吸减弱并潮气量不足不能维持正常血氧者使用呼吸机辅助呼吸。 4加强气管插管，气管切开病人护理，湿化气道避免呼吸道分泌物粘稠，利于排痰。 O 1 病人呼吸道保持通畅，呼吸平稳，未发生误吸。 4、护理诊断及措施 P2 意识障碍 与颅内血肿颅内压增高有关 I2密切观察病情 病人意识状态，生命体征，瞳孔，神经系统病症等变化，及时发现颅内压增高迹象，一旦发现及时采取措施降低颅内压，同时做好术前准备，术后注意病情变化，判断颅内血肿清除效果并及时发现术后血肿复发迹象 。 02病人意识逐渐恢复 4、护理诊断及措施 P3 体温过高 I3 1、物理降温 包括局部、全身和药物降温，行降温 措施30min后复测体温。 2、补充营养和水分 流食或半流食（高热量、高蛋 白、高维生素、易消化），多饮水。 3、促进患者舒适 高热患者绝对卧床休息，做好口 腔护理。保持皮肤清洁，及时更换衣服，保持床单 元清洁干燥。 O3 患者体温逐渐降至正常。 3、护理诊断及措施 P4 营养失调 ：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢呕吐高热有关。 I4 1、伤后应激反应可产生严重分解代谢，使血糖增高，乳酸堆积后者可加重脑水肿，因此必须 及时有效补充能量和蛋白质以减轻机体损耗。昏迷病人通过鼻胃管或鼻肠管给予每日所需营养.当病人肌张力增高或癫痫发作时应预防肠内营养液反流导致误吸。 O4 病人营养状况维持良好。 3、护理诊断及措施 P5 有感染的危险 与长期卧床有关 I5定期空气消毒，护理人员自觉遵守消毒隔离制度，严格无菌操作对侵入性操作，如吸痰，鼻导管吸氧，雾化，严格无菌。间断拍背，每2小时翻身一次是清除呼吸道分泌物的重要措施。 O5病人发生感染的机会降低。 3、护理诊断及措施 P6便秘 与长期卧床有关 I6每天饮水1500-2000MI，多食富含纤维的食物，按摩腹部促进肠蠕动，顽固性便秘可采用灌肠，开塞露通便。 06病人保持大便通畅。 3、护理诊断及措施 P7下肢静脉血栓形成 与长期卧床有关 I7患肢注意保暖，制动不得按摩或剧烈活动，每日定时对比双下肢肤色，温度，肿胀程度及感觉，足动脉搏动情况静脉穿刺禁忌选择患肢作为注射对象，并不宜点滴大量高渗糖，少用造影剂。抬高患肢20-30°以利静脉回流，减轻水肿。 O7病人血栓未进一步发展。 3、护理诊断及措施 P8 恐惧/焦虑 与缺乏疾病的相关知识及疼痛、病情进展有关。 I8 1、向患者及家属讲解疾病与病情发展的相关知识。与患 者建立互相信赖的护患关系 做好患者和家属的解释和安慰 工作，稳定患者情绪，允许家属陪护以给予亲情支持。 2、收集患者的相关信息 观察患者的情绪反应，了解患者 对疾病的恐惧程度。 3、给予患者同情、理解和关心，积极地影响患者的心理 活动。 O8 患者焦虑减轻，能够积极配合治疗。 3、护理诊断及措施 P9 知识缺乏 缺乏手术方式、颅脑损伤和自我保健知识。 I9 1、为患者讲解麻醉及手术相关知识及如何配合麻醉及 手术。 2、向患者和家属讲解颅脑损伤的有关知识及日常生活中 的注意事项。 3、向患者和家属讲解术前注意事项、术后的康复及保 健知识。 O9 患者及家属对颅脑损伤及术后恢复方面知识有所 了解。 3、护理诊断及措施 P10潜在并发症：颅内压增高，脑疝，蛛网膜下腔出血