课件：急症症状的诊治策略.ppt

4、环境和现场特点 季节 冬季CO中毒；夏季中署 晨起发生的意识障碍病人CO中毒、服毒、脑 卒中等 公共场所发现的病人多为急骤发病者，如EP、脑血管意外，阿一斯综合 外伤史及现场 病人周边的药瓶、未服完的药品、呕吐收集化验 （二）快而准确的检查 1.意识状态 应迅速确定有无意识障碍以及临床分级和分类 2.生命体征 （1）体温 增高→感染性或炎症性疾患；过高→中暑或脑干损害；过低→休克、Ⅲ脑室肿瘤，肾上腺皮质功能减退，冻伤或镇静安眠药过量 （2）脉搏 不齐→心脏病；微弱无力→休克或内出血等；过速→休克、心力衰竭、高热或甲亢危象；过缓→颅内高压或阿斯综合症 （3）呼吸 增快→肺炎、肺水肿、心衰、肝性脑病深而快的呼吸→代谢性酸中毒，减慢→镇静类药物中毒、高颅压等，节律不整→提示呼吸中枢病损或抑制 （4）血压 过高→高血压危象，高血压脑病或高颅压等。过低→脱水、休克、晕厥、烧伤、深昏迷状态 3.气味 患者呼出的气体有无酒精味、肝臭味、苹果味、大蒜味、氨味等。 4.皮肤粘膜 观察皮肤粘膜有无黄染、发绀、多汗、苍白、潮红等。 5.头面部 有无皮下淤斑或头皮血肿；耳、鼻有无溢液等。 瞳孔缩小→有机磷或镇静安眠药中毒， 瞳孔散大→阿托品类药物中毒或深昏迷。 双侧瞳孔不等大→脑症形成或霍纳氏症。 6.胸、腹部 7.四肢 有无肌束震颤及扑翼样震颤、双下肢有无可凹性水肿。 8.神经系统检查 应注意脑膜刺激症 9.脑干反射 脑干反射可确定意识障碍的程度和预后，应予重视 （1）呼吸模式 潮式呼吸，表现为或大或小的过度呼吸间以短暂的呼吸暂停。见于大的幕上占位、双侧深部半球损害，或代谢性脑病。 （2）瞳孔变化 （3）眼球运动 （4）肢体运动和姿势 （5）脑疝 属神经科急症之一，必须立即做紧急处理，包括脱水和紧急手术治疗。 （三）实验室检查 血、尿、便常规、血糖、药物浓度测定，呕吐物检查，血生化、GSF常规、生化、心电图、CT、MRI等。 五.昏迷的病因及分类 对昏迷的病因分类，国内外学派很多，其中比较著名的分类有下列三种 （一）国内四川医学院于1980年提出的昏迷分类将昏迷分为颅内病变和全身性疾病。 Ⅰ颅内疾病 局限性或破坏性病损 1.脑血管病：脑出血、脑梗死、TIA等 2. 颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿 脑寄生虫等 3.颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。 弥漫性疾病 1.颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染等。 2.弥漫性颅脑损伤SAH、脑水肿、EP持续状态，高血压脑病。 3.脑变性及脱髓鞘性病变 Ⅱ颅外疾病（全身性疾病） 1.急性感染性疾病 各种败血症、感染中毒性脑病等。 2.内分泌与代谢性疾病（内源性中毒）：如肝性、肾性、胰性、肺性、心源性脑病、糖尿病性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、乳酸中毒等。 3.外源性中毒 包括工业毒物、药物、农药、食物、植物或动物类中毒等 4.缺乏正常代谢物质 (1)缺氧（脑血流正常）CO中毒、贫血性脑病；窒息及高山病 (2)缺血（脑血流量降低）心律失常、心力衰竭、心脏骤停、心肌梗死、休克等 (3)低血糖 如胰岛素瘤、严重肝病、胃切除 术后、RI注射过量及饥饿等。 (4)水、电解质平衡紊乱 (5)物理性损害如：日射病、热射病、电击伤、溺水等。 （二）PLUM学派的分类 Plum等于1979年根据瞳孔改变、眼球运动、呼吸型式、运动功能等脑功能的床旁监测，从神经定位诊断的观点出发，将昏迷的病因归纳为幕上肿块性病变、幕下肿块或破坏性病变、弥漫性及代谢性病因所致。该分类是应用最广的一种的分类方法 （三）Adams的昏迷病因分类 Adams于1977年根据有无脑局灶症状、脑膜刺激症和CSF改变，将昏迷的病因分为无局灶症状和CSF变化；有脑膜刺激症、CSF血性或白细胞增多，常无局灶性症状；有局灶症状，伴或不伴CSF改变。此种分类能较客观地对昏迷的病因做出鉴别诊断，适宜于有一定临床经验的医生使用 六.昏迷的鉴别诊断 动作不能性缄默症（akinetic mutism） 感觉和运动通路保持