残疾人精准康复服务手册-平罗残疾人联合会.doc

附件4 残疾人精准康复服务手册 封面： 残疾人精准康复 服 务 手 册  封二： 小二寸彩照 服务手册使用说明 1．本手册由****残疾人联合会统一印制，由社区康复协调员发放给残疾人。 ２．本手册包括残疾人基本信息、康复需求评估与转介记录和康复服务情况记录。 3．本手册由残疾人或其亲友妥善保管，作为接受精准康复服务凭证。 4．本手册不得转借他人，遗失请及时补办。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　残疾人联合会（盖章） 第一页： 残疾人基本信息 姓名 性别 民族 电话 家庭住址 　　　省（区、市）　　　市（地、州、盟） 　　　　县（市、区）　　　　　　　　　　　 监护人姓名 电话 与残疾人关系 残疾类别 视力□　听力□　肢体□　智力□　精神□（多重残疾可多选） 残疾等级 一级□　二级□　三级□　四级□　未定级□ 身份证号 残疾人证号 （持证必填） 注：1.本页由社区康复协调员填写； 2.非持证残疾儿童可不填写残疾人证号。 第二页至第六页： 康复需求评估与转介记录 康复需求： 转介意见： 评估人： 评估时间： 康复需求： 转介意见： 评估人： 评估时间： 注： 1.“康复需求”参照附表1《康复服务目录》中的服务项目填写； 2.“转介意见”依据本县《残疾人精准康复定点评估机构和康复机构目录》填写； 3.本页由评估机构填写。 第七页至第十六页： 康复服务情况记录 服务项目： 按服务内容和标准提供服务：是□ 否□ 服务机构名称： 服务人员签字： 残疾人或监护人签字： 日期： 服务项目： 按服务内容和标准提供服务：是□ 否□ 服务机构名称： 服务人员签字： 残疾人或监护人签字： 日期： 注：1.“服务项目”内容参照附表1填写； 2.“按服务内容和标准提供服务”中所指服务内容和标准依据本县《残疾人基本康 复服务目录》中的“服务内容和标准”。 3. 残疾人或监护人在其接受服务后须在相应栏签字确认。 4. 本页由康复服务机构填写。 第十七页：附表1 第十八页：残疾人基本康复服务目录（2016年版） 封三： 封底：