课件：合理使用止咳祛痰药治疗的临床思维.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 感冒后咳嗽 当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。 可以持续3～8周时间，甚至更长时间,但常为自限性，通常能自行缓解 感冒后咳嗽 X线胸片检查无异常 抗菌药物治疗无效 对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等 支气管内膜结核 主要症状为慢性咳嗽，有时是唯一症状 可伴低热、盗汗、消痩等结核中毒症状 X线胸片无明显异常，容易误诊及漏诊,有时可发现主支气管壁增厚、狭窄 支气管内膜结核 对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌 纤支镜: 确诊支气管内膜结核的主要手段 血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽 咳嗽是服用ACEI类降压药物常见副反应 发生率约在10%～30%， 占慢性咳嗽病因的1%～3%。 血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽 停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。 通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可以替代ACEIs。 药物引起咳嗽 胺碘酮（抗心律失常药）：可直接损伤肺实质细胞并引起纤维化和炎性细胞浸润（胺碘酮肺炎）。表现为劳力性呼吸困难、剧烈干咳、体重减轻、低热、纤维性肺泡炎、成人呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、死亡。处理措施是停药。如确实不能停药，可用肾上腺皮质激素来缓解。 药物引起咳嗽 抗凝血药（治疗类风湿药）：如肝素、华法林。可出现胸腔或肺实质出血而引起咳嗽。 氢氯噻嗪（利尿药）：可致间质性肺炎急性发作、非心源性肺水肿。表现为用药后数小时出现哮喘、咳嗽、哮鸣音和低热。处理采用氨茶碱和皮质激素，必要时机械通气。避免再次使用。 药物引起咳嗽 金制剂：可致弥漫性间质性肺炎和纤维化。表现为持续数周的亚急性渐进性呼吸困难和干咳，可有发热、哮鸣音。处理措施为停药，加用皮质激素。 色甘酸钠（抗过敏药）：可致一过性超敏性。表现为鼻塞、咳嗽、哮鸣音、支气管痉挛、加重已有的哮喘、肺水肿、肺嗜酸性粒细胞渗出、过敏反应，严重者可致死。 药物引起咳嗽 呋喃妥因：可致呋喃妥因性肺炎（急性、慢性、间质性）。表现为呼吸困难、干咳、皮疹、乏力、关节痛、胸痛、发热、肺部湿罗音、胸腔积液、紫绀、高血压、哮鸣音。处理措施为停药，加用皮质激素和抗组胺药缓解症状。 药物引起咳嗽 对氨基水杨酸（抗结核药）：可致超敏样反应，表现为发热、皮疹、头痛、干咳、哮鸣音、血管神经性水肿、嗜酸性粒细胞升高、肺泡浸润、淋巴结肿大、胸腔积液、肝肿大。可用皮质激素改善症状。 药物引起咳嗽 柳氮磺吡啶：可引起咳嗽、呼吸困难、肺浸润、外周血嗜酸性粒细胞升高、发热、闭塞性细支气管炎、纤维化肺泡炎。可用皮质激素改善症状。 博来霉素（抗肿瘤药）：可引起干咳、呼吸困难、发热。常发生于老年（超过70岁）患者。 药物引起咳嗽 环磷酰胺（免疫抑制剂）：可致环磷酰胺性肺炎。 甲氨蝶呤：表现为咳嗽、呼吸困难、低热、湿罗音。停药，加用皮质激素多有效。 溴隐停：主要引起咳嗽、呼吸困难、胸膜增厚、胸腔积液。 卡马西平（抗癫痫药）：可导致急性肺超敏反应。 心理性咳嗽 是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽 小儿相对常见，儿童咳嗽病因中占3%～10% 心理性咳嗽 典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。 心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有其它可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽 其它少见病因 慢性支气管炎 支气管扩张 支气管肺癌 肺间质纤维化 支气管微结石症 左心功能不全等 儿童咳嗽 儿童与成人咳嗽有类似之处，也存在明显的临床和生理上的差异 简单从成人获得资料数据推演至儿童身上的做法可能不妥 目前对儿科咳嗽方面的研究相对较少，应加强儿童与成人咳嗽的异同的研究，以进一步提高儿童咳嗽的诊治水平 小结 通过临床缜密思维可以促进止咳祛痰药的合理应用。 根据所了解的患者基本情况,结合咳嗽咳痰的病理与药物作用机制,归纳用药原则和注意事项。 止咳祛痰药临床应用仅为对症治疗，疗效取决于病因的去除，合理选择药物正确的应用。 正确应用临床思维，全面掌握基础理论是指导止咳祛痰药临床应用的基础。 谢谢 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * * * * * * * * * * * 静脉给药能迅速达到血药峰浓度，起效快，为危重病人或不能口服给药者首选。 雾化吸入药物到气道和肺泡，有局部血药浓度高、总剂量小、起效快和不良反应轻等优点。 选择合适的剂型 如婴幼儿和老年患者吞咽困难，不能服用大片剂和胶囊剂，最好采用口感好，易吞咽的糖浆剂便于患者服药。而糖尿病患者则不宜选用糖浆剂。 选择合理的给药时间 例如采用糜蛋白酶超声雾化治疗时，由于蛋白酶在超声雾化效价下