胃肠外科3月份护理查房.doc

胃肠外科2016年3月份护理查房 科室：胃肠外科 时间：2016年4月3日 主查人：护士长 责任护士：杨依冉 参加人：胃肠外科全体护士 一．查房目的： 掌握阑尾炎病人的临床表现、治疗和护理方法。 掌握阑尾炎病人护理评估内容和技巧。 完善对阑尾炎患者的中西医结合宣教内容。 加强对阑尾炎患者的心理护理。 二.病历资料： 1．基本资料：胃肠外科，60床，住院号91907，入院日期：2016年3月12日，11:27，患者陈英俊，男性，49岁，汉族，文化程度：初中，已婚，本人无宗教信仰，家庭和睦。有医疗保险，无经济负担，对疾病认既往体健。否认冠心病、糖尿病、高血压、脑血管史，否认哮喘病史，否认肝炎等传染病史，否认外伤输血史，否认药物及食物过敏史。无家族遗传性疾病。 2.主要病情：患者入院前4天，无明显诱因出现右下腹痛，呈阵发性疼痛，伴恶心未吐，伴发热，体温达38摄氏度，伴腹泻，就诊于红桥医院，检查考虑阑尾炎，予以补液抗感染止痛治疗后症状未见缓解，就诊我院，彩超：考虑阑尾炎，阑尾周围系膜增厚，阑尾周围积液，为进一步诊治，急诊以“急性阑尾炎”收入我院治疗。中医诊断为肠痈；中医分型：蕴热期；西医诊断：急性阑尾炎。发病节气：惊蛰。查体1.生命体征及身高体重：T：38.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg，体重：75Kg，身高：176cm。 3、望诊 患者神志清楚，语言清晰，目光明亮，自主体位，舌质红，舌苔黄腻。 4、闻诊 患者语声响亮，呼吸急促，无咳嗽咳痰，双肺呼吸音清，肠鸣音减弱。 5、问诊 患者伴有不易入睡，心悸、疲乏，口干。饮食正常，语言流利洪亮。 6、切诊 患者脉象弦数，腹软，右下腹压痛，伴反跳痛，无肌紧张。 护理问题：现存和潜在的主要护理问题 一、入院日 ：1.腹痛 二、治疗阶段：手术前：1.焦虑、恐惧2.体液不足 手术后：1.腹痛2.体温过高3.恶心呕吐 4.腹部胀气 三、恢复期：1.知识缺乏2.自理能力的缺陷3.口腔黏膜的改变 四、出院日：健康教育及出院指导 一、入院日2016-03-12 11:27 1.腹痛：患者主诉腹痛，与气滞血瘀、不通则痛、湿热蕴结、气机壅塞；胁痛导致情绪不畅，肝气淤积，气血瘀滞有关。 护理措施：(1)协助患者采取半卧位或斜坡卧位，以减轻腹壁张力有助于缓解疼痛（2）严密观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间及面色、神志、汗出、体温、脉搏、呼吸、血压变化，腹腔引流液的颜色、性质及量，引流管是否通畅，有无扭曲、牵拉、打折等情况，及时与医生取得联系。（3）遵医嘱给予穴位按摩，缓解腹疼。密切观察腹痛、腹胀的部位、程度，指导病人描述其不适感，根据病情指导病人禁食。 二、治疗阶段 ：2016-03-12至2016-03-17 手术前 焦虑、恐惧：患者对疾病及手术治疗不了解，加之腹痛，表现焦虑。 护理措施：护士使用安慰性语言与患者沟通，向其解释，建立良好护患关系，向患者介绍病区环境，主管医生及责任护士，取得患者信任，向患者介绍有关疾病的相关知识，术前术后相关注意事项，给予患者有力的心理支持，给予病人备皮，耳穴埋豆缓解病人焦虑情绪，做术前宣教，协助病人更换干净病服，病人安心等待手术。 效果评价：患者及家属表示理解，患者情绪平和，已做好手术的准备 2.体液不足：有体液不足的危险，与疾病所致体液丢失、液体摄入不足有关。 护理措施：给予患者头孢西丁钠(深圳)皮试试验，20分钟后得批示结果显示阴性，继续抗炎补液治疗，遵医嘱密切观察患者面色、皮肤弹性、尿量并准确记录，发现异常及时报告医生。遵医嘱合理输液，确保静脉输液通畅。 效果评价：患者电解质化验指标正常，未发生体液不足。检查结果:WBS:9.7×109 手术后：患者于2016-03-12 16:30在全麻下行粘连松解、腹腔镜阑尾切除术中转开腹，腹引术，于18:30手术结束，意识清楚，患者切口无渗血渗液，腹带包扎切口，腹引通畅，引流液为淡血性。心电示波为窦性心律律齐，氧气持续吸入3L/min,T: 36.6℃，P: 74次/分,R:18次/分,BP:150/90mmhg。SapO2为100%。 疼痛：患者诉切口疼痛。与切口未愈合有关。 护理措施：护士使用安慰性语言与患者沟通，给予患者有力的心理支持，缓解其紧张情绪，并及时向其主管医生汇报病情。 效果评价：患者疼痛较前缓解。 2.体温过高：与热度积盛，术后刀口愈合有关。 护理措施：每4小时测体温。观测患者面色，皮肤弹性，尿量并准确记录，发现异常及时报告医生。遵医嘱合理输液，确保静脉输液通畅。 效果评价：患者体温恢复正常。 3．恶心呕吐：与麻药刺激有关。 护理措施：遵医嘱给予患者保护胃黏膜的药物盐酸甲氧