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发热伴血小板减少综合征病例分享 济宁市第一人民医院中医科 郭宗兵 2017-08-18 病例介绍 患者袁某，女，56岁，退休工人，济宁市泗水县人 主诉：反复发热5天。于2017-06-02入院。 患者5天前无明显诱因出现发热，体温37.2℃，伴畏寒、全身肌肉酸痛，无寒战、头痛、喷嚏、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、尿频、尿急、尿痛等不适。社区门诊就诊，诊断不详，给予利巴韦林注射液、地塞米松磷酸钠注射液对症治疗3天，疗效欠佳。1天前就诊于本院感染门诊，完善血常规、尿常规、呼吸道病毒系列、EB病毒抗体等辅助检查，诊断“感染性发热”，给予奥司他韦胶囊（75mg bid）、热毒平颗粒（1袋 tid）,疗效欠佳。后患者出现恶心、呕吐、腹泻，呕吐物为胃内容物，稀水样便，体温38.5℃。入院当天早晨体温39.0℃。 基本情况 既往史：患者既往身体健康，否认慢性疾病及传染性疾病病史。 个人史：患者近2年有山区野外劳作、居住史，发病前2周野外劳作、居住。否认烟酒不良嗜好及冶游史。 月经及婚育史：24岁结婚，47岁闭经，育有1女，配偶及女儿身体健康。 家族史：父母已故，病因不详，兄弟姐妹5人，余姊妹身体健康，否认家族性传染病及遗传病史。 体格检查 T:37.2℃ P:80次/分 R:19次/分 BP:128/72mmHg 神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，急性病面容，双侧球结膜轻度水肿，面部及颈胸部皮肤潮红，全身皮肤、粘膜未见皮疹及出血点、瘀点及瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，咽壁充血明显，硬腭部可见点状出血点，双侧扁桃体无肿大，双侧甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区轻度叩击痛，脾及双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。舌红，苔白腻，脉弦。 院前辅助检查 血常规：白细胞2.51×109/L，中性粒细胞1.79×109/L，血红蛋白139g/L，血小板127×109/L。 血沉：6mm/h。 尿常规：尿蛋白2+，尿潜血1+。 EB-IgM抗体 阴性。 肺炎支原体、衣原体抗体：阴性。 呼吸道病毒系列：腺病毒IgM抗体、呼吸道合胞病毒IgM抗体 均阴性。 入院诊断 中医诊断：高热病 热毒炽盛证 西医诊断：病毒感染？ 社区获得性肺炎？ 辅助检查（入院第1天急查） 电解质：钾 3.0mmol/L，钠123mmol/L，氯89mmol/L，钙1.96mmol/L。 降钙素原：0.06ng/mL。 胸部CT平扫：支气管疾患，双肺局部炎症；右肺上叶微小结节；纵膈内增大淋巴结；双肺胸膜局部略厚；主动脉钙化斑。 颅脑MR平扫：脑MR平扫未见明显异常。 提示：低钾低钠低氯血症，结合院前辅助检查细菌感染可能性小。 辅助检查（入院第2天） 血沉 3mm/h。 C反应蛋白1.42mg/L。 尿常规：尿蛋白1+，尿潜血 阴性。 血常规：白细胞1.33×109/L，中性粒细胞0.90×109/L，血红蛋白145g/L，血小板71×109/L。 生化：谷丙转氨酶181.9U/L，谷草转氨酶344U/L，白蛋白37.9g/L，总胆红素10.1umol/L，肌酐61umol/L,尿素4.2umol/L，钾 4.05mmol/L，钠142mmol/L，氯100.4mmol/L，钙2.06mmol/L，肌酸激酶288U/L,CK-MB33.9U/L,淀粉酶122U/L，乳酸脱氢酶747U/L，羟丁酸脱氢酶455U/L,脂肪酶78.9U/L。 其他：凝血四项、出血热病毒抗体、麻疹病毒抗体、风疹病毒抗体、巨细胞病毒抗体、单纯疱疹病毒抗体、粪常规+隐血、抗核抗体谱、甲状腺功能、甲状腺超声、心脏超声、腹部及泌尿系超声等均未见明显异常。 日期 白细胞 （×109/L） 血小板 （×109/L) 谷丙转氨酶(U/L) 谷草转氨酶(U/L) 淀粉酶（U/L) 6月4日 1.85 74 288.7 625 6月5日 12.32 53 346.2 863.7 6月6日 22.77 60 314.9