课件：创伤的急救处理.ppt

* * * * * * * * * * * * * * 2.1.3液体的选择 常用液体：胶体液、晶体液、高渗液体、红细胞、凝血因 子和血小板、 以往对严重创伤失血休克强调早期充分扩容,并强调早期 给予胶体溶液和全血。 后来大家认为，复苏的基本液体应是复方氯化钠(乳酸 或醋酸)溶液,因它接近于细胞外液的成分，能同时增加血 管内和组织间隙容量。但维持稳定的血流动力学需要３～ ４倍体积的晶体液,而且维持时间（45min),血管内仅留下 20%左右，大量输入可加重组织细胞水肿和引起代谢性酸中 毒,而使治疗复杂化。 目前尚难制定使用复苏液体的标准方法,即使有标准临床实际抢救中也很难遵循。 原则上以维持有效循环血容量为准则,维持生命体征的稳定。但无论用晶体溶液或胶体溶液,也无论用量的多少,必须维持HCT在25%以上,血小板记数在80×109/L以上,如果低于这两个标准,就要使用成分输血。但临床实际应用中更强调“量”，而不是首先考虑“质”。 总之： 危重创伤患者院前液体复苏有时可能有害 创伤患者院前建立静脉输液通道可能延误转运时间，最好的办法是转运途中建立建立静脉通道，但途中颠簸会给静脉通道建立带来困难。 如有条件，对静脉通道建立失败患者可考虑建立骨内输液通道 创伤病人院前输液速度以维持静脉开放就行，院前不必使用专门快速输液或加压输液装置 院前液体复苏以恢复患者意识清醒状态或达到触及桡动脉为主要目标，已达到尽快就近送到医院作确定性的处理。 三、严重创伤出血处理 创伤性大出血：指24h内失血量达到患者总血容量水平，或3h内失血量达到总血量50%，未控制的出血是严重创伤患者潜在可预防的首位死因。大约有１／３的创伤出血患者入院时存在凝血功能障碍，显著增加了病死率和多器官功能衰竭的发生率。 Contents 1.早期复苏和防止进一步出血 2.诊断和监测出血 3.组织氧合、输液和低体温 4.迅速控制出血 5.出血和凝血功能障碍的处理 6.救治流程 早期复苏和防止进一步出血 （１） 对于需要紧急外科手术止血的患者，应尽量缩短受伤至手术的时间。 （２） 开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血，在外科手术前推荐使用止血带。 （３） 对于没有脑疝征象的创伤患者，推荐开始机械通气时采用正常的通气量。  诊断和监测出血 （１） 临床医生应根据患者的生理指标、损伤的解剖类型、损伤机制以及患者对初始复苏的反应，综合评估患者出血的程度。 （２） 对于明确出血部位的失血性休克患者，如果初始的复苏无效，则应立即采取控制出血的措施。 （３） 对于未明确出血部位的失血性休克患者，推荐立即采取进一步的评估。 （４） 对于怀疑有躯干部损伤的患者，推荐早期进行影像学 检 查 （ＦＡＳＴ或 ＣＴ） 以 明 确 有 无 胸 腹 腔 游 离 液 体。 （５） 对于存在明显腹腔积液而血流动力学不稳定的患者，应采取紧急的干预措施。 （６） 对于血流动力学稳定的患者，推荐使用 ＣＴ进行进一步的评估。 （７） 不推荐单独使用红细胞压积 （Ｈｃｔ） 检测作为评估出血程度的独立实验室指标。 （８） 推荐检测血清乳酸或碱剩余作为评估、监测出血和休克程度的敏感指标。 （９） 推荐常规评估创伤后的凝血病，包括早期、重复和联 合 检 测 凝 血 酶 原 时 间 （ＰＴ）、 部 分 凝 血 活 酶 时 间（ＡＰＴＴ）、纤维蛋白原和血小板。 推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和指导止血治疗。 组织氧合、输液和低体温 （１） 对于没有脑损伤的患者，在严重出血控制之前应将收缩压维持在 ８０～９０ｍｍ Ｈｇ（１ｍｍ Ｈｇ＝０１３ｋＰａ）。 对于合并严重颅脑损伤 （ＧＣＳ≤８） 的失血性休克患者，应该维持平均动脉压≥８０ｍｍＨｇ。 （２） 对于低血压的创伤出血患者应该进行液体治疗。 首先选择使用晶体液。 对于合并严重颅脑损伤的患者，应避免使用低渗溶液如乳酸格林氏液。 如果选用胶体液，则应该在相应制剂规定的剂量范围之内。 对于钝性伤和颅脑损伤的患者，建议在早期可以使用高渗 溶 液，但 与 晶 体 液 和 胶 体 液 相 比 并 无 明 显 优 势。 对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者，推荐使用高渗液体。 （３） 对液体复苏无效的患者，推荐使用缩血管药物来维持目标的动脉血压。 对于心功能不全的患者，推荐使用正性肌力药物。 （４） 推荐早期采取措施减少热量丢失，对低体温的患者进行复温，以达到并维持正常的体温。 对于合并颅脑损伤的患者，一旦其他部位的出血得到控制，建议使用 ３３~３５℃的低温治疗并维持≥４８ｈ。 （５） 推荐将血红蛋白值维持到 ７～９ｇ／ｄｌ。 迅速控制出血 （１） 推荐使用填塞、直接