课件：危险神经急症新建Microsofoweroin演示文稿讲义.ppt

危象（Crisis） 1、患者如急聚发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能。 2、发生危象后如不及时抢救，可危及病人生命，危象是MG死亡的常见原因。 3、肺部感染或手术（如胸腺切除术）可诱发危象，情绪波动和系统性疾病可加重症状。 肌无力危象myasthenic crisis ： 由于胆碱能不足引发的危象 胆碱能危象cholinergic crisis ： 由于胆碱能过剩引发的危象 反拗性危象brittle crisis ： 由于抗胆碱药失敏引发的危象 危象分类 危险原因分析 1、医生在诊断不清或无充分准备抢救的情况下盲目应用下列（镇静药、非甾体类镇痛药、氨基糖苷类及大剂量激素）等药物可诱发肌无力危象。 2、发生肌无力危象死亡率极高。 3、非神经专科医生对危险分类识别较为困难，而各种危险治疗方案切然不同。 脑卒中 容易误诊的脑卒中 一、蛛网膜下腔出血 体征不典型、仅有头痛、CT阴性、就诊时间晚原有的症状体征已不典型） 二、脑出血 1、出血量小，神经系统症状体征不明显。 2、出血部位在非重要功能区，如：颞、顶、枕叶交界区。 3、原发性脑室出血。 4、小脑出血。 三、脑梗塞 椎基底动脉闭塞综合征、分水岭梗塞等 脑血管破裂后血液进入蛛网膜下腔和脑池内，称蛛网膜下腔出血(subaranoid hemorrhage，SAH)。动脉瘤破裂出血也可进入脑实质内、脑室和硬脑膜下形成血肿。 蛛网膜下腔出血的概念  典型临床表现： 突发头痛：80%～95% 恶心、呕吐：约有3/4的病人有头痛出现 意识障碍：50%以上有短暂意识障碍 临床表现 无明显头痛，仅类似感冒（但无感冒其它表现）和一些非特异性的症状。 老年人SAH特点： 头痛少 ＜50% 意识障碍 ＞70% 颈抵抗多见 儿童的特点： 头痛少，若出现应特别重视 常伴有其他腔器的疾病如：多囊肾、主动脉狭窄 非典型临床表现 脑膜刺激征 锥体束征：偏瘫 眼底出血（Terson’s征） 局灶性体征：最常见为动眼神经麻痹 体 征 一、头颅CT 二、腰椎穿刺 三、脑血管造影 四、计算机体层扫描血管造影（CTA） 五、磁共振血管造影（MRA） 六、经颅多普勒超声（TCD） SAH后脑血管痉挛常规监测手段 辅 助 诊 断 计算机辅助体层扫描（CT） 可以明确SAH是否存在及程度； 增强CT还可以明确一些病因 如AVM或大动脉瘤； 了解并发的脑内、脑室内的出血情况或有无脑积水； 随访效果、了解有无并发症。 多发动脉瘤患者有助于判断哪一个动脉瘤破裂出血 注意点 应在发病48小时内CT检查，提高诊断率。SAH随脑脊液扩散而降低敏感性。 蛛网膜下腔出血量与脑血管痉挛有很好的相关性，出血量越大，预后越差。 再出血率高10%。 腰穿 是诊断SAH的常用方法，特别是CT片（-）者 注意点： 严格掌握时机，SAH后2小时内腰池脑脊液可正常 从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6h 离心后的CSF为淡黄色, 区别于穿刺性损伤的重要特征。 CT检查前不宜先行腰穿，以防脑疝和破裂再出血 颅内压过高时腰穿是相对禁忌症 脑血管造影 特别是数字减影血管造影（digital subtraction angiogrophy，DSA）是诊断自发性SAH的金标准，DSA是先进的计算机与常规的血管造影相结合的一种新的血管检查方法，它是将探测到的X线信息输入计算机→数字化→减影处理→再成像等过程显示血管系统。 视病情而定，总的原则：尽早检查，而且非常重要 Ⅰ～Ⅱ ＜3d Ⅲ～Ⅳ 有颅内血肿者也尽早， 属非手术者可治疗2～3w Ⅴ CT排除颅内血肿，可以延迟造影。 脑血管造影时机 为什么自发性SAH要及时作脑血管造影？ 一、病情需要 诊断：自发性SAH是有原因，而绝大多数又是由脑 血管本身疾病所引起，特别是动脉瘤。 治疗：及时查出原因、及时治疗，有不同的效果。 二、循证医学要求 三、医疗自身保护的需要 如果对一个SAH病人仅仅经过内科治疗好转出院，不告诉病人需做进一步检查（特别是脑血管造影）而后发生再出血，按照现有条例应属医疗事故。