肝硬化伴上消化道大出血护理查房.doc

感染科护理查房记录 查房时间 2016-7-14 责任护士 史 计 查房者 郭显凤 查房类别 临 床 参加人员 巫丽、余昌碧、邓艺、陆顶姗、广家妮、桑兆敏、段风莉、骆礼燕、汪达琴、邓艺、全昌丽 患者姓名 卞江林 床号 41 护理级别 一级 医疗诊断 1.慢性酒精性肝炎并肝硬化失代偿期、酒精依赖症、上消化道大出血 2.2-糖尿病 查房内容： 护士长（郭显凤）：患者入院已经一个多星期，希望通过这次查房让大家了解一下肝硬化的基本知识，熟悉肝硬化病人的护理及健康宣教，下面请责任护士介绍病情。. 责任护士（史计）：患者卞江林，男性，46岁。于 2016-07-14 00:32分因“呕血3+小时”急诊入院。以“1.慢性酒精性肝炎并肝硬化失代偿期、酒精依赖症、上消化道大出血 2.2-糖尿病”收入我科。查体:T36.5℃，P95次/分，R21次/分，BP90/60mmHg,神志清楚，反应缓慢，表情淡漠，查体合作，平卧位，全身皮肤巩膜中度黄染，口唇发绀，无出血点、瘀斑及紫癜，解黑便，皮肤弹性良差，腹膨隆，下肢水肿。患者曾在我科住院两次，原发病诊断明确。病来精神、饮食差，小便正常 ，解黑便一次，量约500g，体重无明显增减。医嘱予一级护理，下病危，持续吸氧及心电监护。暂禁食，给予止血（卡洛磺 80mg ivgtt Bid、止血合剂（酚磺乙胺 3.0+氨甲苯酸0.1+维生素C 、注射用血凝酶 2U im Bid、注射用白眉蛇毒血凝酶 0.5U iv Bid及生长抑素微量泵维持止血）、护肝（多烯磷脂酰胆碱 697 .5mg ivgtt Qd）、护胃（泮托拉唑钠40mg ivgtt Bid）及降血糖（门冬胰岛素 三餐前 6U IH及甘精胰岛素 10U iH 睡前）患者入院至04：00呕咖啡色血液及食物残渣共计量大约1000ml左右，诉口干，无胸闷、气促、无心悸不适。目前心电监护提示：血压82/51mmHg。患者血压低，故予羟乙基淀粉酶 500ml ivgtt St升压处理；血常规回示转氨酶 154U/L，血红蛋白 91G/L，血小板75*109/L，考虑为失血性贫血中度，血小板低，故予白介素-11升血小板治疗。转氨酶 154U/L。于07月14日14时35分输“O”型Rh阳性悬浮红细胞2个单位。于7月16日17：00再次输“O”型Rh阳性悬浮红细胞2个单位。现血小板：60×10^9/L，患者末梢血糖多次监测均增高，血糖控制不好，最高21.4mmol/L,故停用皮下注射降糖药，改静脉24小时胰岛素维持（NS50ml+胰岛素注射液 25U维持）治疗，同时监测末梢血糖Q2h。现平均血糖：6.3~10.2mmol/L。 患者入院至今，精神饮食较前尚可，全身皮肤巩膜仍有黄染，仍有双下肢水肿，腹部有膨隆，未见呕血，未解黑便，稍感头晕、乏力，转氨酶已下降至53.6U/L。 根据患者病情存在以下护理诊断及相应的护理措施： 护理诊断： 1.体液过多: 与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留、腹水有关 2.营养失调 ：低于机体需要量 与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关 3.有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿，长期卧床有关 4.有窒息的危险：与呕血有关 5.生活自理能力低下：与疾病的发生有关 6.潜在并发症：肝性脑病、上消化道大出血、窒息 7.知识的缺乏：缺少对疾病的了解 8、焦虑：与健康受到威胁，担心疾病预后有关 9、血糖高：与二型糖尿病血糖控制差有关 护理措施： 休息与饮食 饮食护理 ① 饮食治疗原则：高热量、高维生素、易消化饮食，并根据病情变化及时调整。避免损伤曲张静脉 食管胃底静脉曲张者应食菜泥、肉末、软食，进餐时细嚼慢咽，咽下的食团宜小且外表光滑，切勿混入糠皮、鱼刺、甲壳等，药物应磨成粉末，以防损伤曲张的静脉导致出血。②限制水钠摄入 有腹水者应低盐或无盐饮食，钠限制再每日500～800mg（氯化钠1.2～2.0g），进水量限制在每日1000ml左右。应向患者介绍高钠食物如咸肉、酱菜、酱油、罐头食品、含钠味精等，应尽量少食用；含钠较少的食物有梁谷类、瓜果类、水果等；含钾多的食物有水果、硬壳果、马铃薯、干豆肉类等。 （2）休息和体位 ①多卧床休息，卧床时尽量取平卧位，以增加肝、肾血流量，改善肝细胞的营养，提高肾小球滤过率。可抬高下肢，以利双下肢水肿消退。 ②避免腹内压骤增 大量腹水时，应避免使腹内压突然剧增的因素，例如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等； 2、病情观察 ①有无呕血及黑便，有无皮肤、粘膜出血点、淤斑，及时发现上消化道等部位的出血。 ②观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量，测量腹围、体重，并教会病人正确的测量和记录方法。 ③有无突发性格、行为异常及精神神经症状，防肝性脑病发生； ④有无进食