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血流动力学基础解读——重症血流动力学治疗 山东省千佛山医院重症医学科 徐拥庆 血流动力学无处不在 血流动力学治疗是ICU日常工作中必不可少的内容，无论是休克复苏、机械通气，还是持续肾脏替代治疗(CRRT)、严重感染的控制，甚至ICU临床工作的每一个环节，均离不开血流动力学治疗。 由监测走向治疗 重症血流动力学治疗不仅强调对血流动力学指标的实时监测与解读，更重要的是在目标导向的原则下，连续地记录这些指标在每项治疗措施前后的变化，动态地指导和调整治疗的方向、手段和强度。 血流动力学治疗贯穿重症治疗的全过程 从最初的抢救复苏--- 疾病的僵持调整--- 恢复期的每一个阶段，均需要进行血流动力学评估及调整。 血流动力学理论是血流动力学治疗的基础 血流动力学理论是血流动力学治疗的必需条件，是决定治疗效果的根基。 只有在血流动力学基本理论的指导下，才能将血流动力学治疗的每一步调整引向正确的方向，从而在临床诊治中做出更有利于重症患者的治疗决策。 Starling定律 容量负荷试验是通过输液，使心肌收缩的初长度增加并尽量达到最适。 当心输出量对扩容无反应，提示已达心功能曲线平台，即无法通过增加心肌收缩初长度获益。 血流动力学ABC理论 在加用正性肌力药物前，尽量将容量调整到最适状态，发挥心脏自身的代偿能力，减少药物副作用。 进行容量负荷试验时，输液速度越快，需要的液体量越少，晶胶体差别越小 传统容量负荷试验：30 min内给患者输注晶体液500～1 000 ml或胶体液300～500 ml，观察CO有无变化。 近年来有研究提出，在1 min内使用不多于100 mI液体进行容量负荷试验一样可以判断容量反应性。用较少的液体进行容量负荷试验避免了大量液体的使用，也降低了容量过负荷的风险。 容量过负荷的风险 容量过负荷可以导致肾脏灌注受损，加重急性肾损伤 容量负荷过重会导致肾静脉压力升高，肾间质水肿，肾血流灌注降低，加重AKI。 容量过负荷经常伴随中心静脉压升高导致肾静脉压力升高，从而导致肾静脉回流受阻，肾脏灌注减少。 另外，严重的容量过负荷可导致腹腔内压升高，腹腔内高压导致肾静脉压力增加，肾血流量减少；肾小球球囊腔内压力增高，导致AKI加重。 Boyd发现，液体正平衡超过4 d或第12天仍在正平衡、中心静脉压升高至大于12 mmHg超过12 h，感染性休克患者的病死率明显升高。 近期关于感染性休克复苏的ProCESS研究显示，感染性休克患者的病死率远低于早期目标指导治疗(EGDT)研究，相比2个研究发现，ProCESS研究复苏所用的液体量较EGDT研究少，中心静脉压较EGDT研究低。 因此，血流动力学治疗过程中，保证组织灌注的前提下，尽可能维持低的中心静脉压。 We enrolled 1341 patients, of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT, 446 to protocol-based standard therapy, and 456 to usual care. Th e New England Journal o f Medicine 2014 Resuscitation During the first 6 hours, the volume of intravenous fluids administered differed significantly among the groups (2.8 liters in the protocol-based EGDT group, 3.3 liters in the protocol-based standard-therapy group, and 2.3 liters in the usual care group (P0.001) the first 6 hours resuscitation 2.8 liters 3.3 liters 2.3 liters first 6 hours 为什么会有容量过负荷？---监测手段有限，没有容量负荷监测（PICCO,PAC,超声）加图 CVP作为最常用的治疗目标，如何评价？ 中心静脉压（CVP）里程碑之一 血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。 1959 ，Hughes and Magovern 首次描述了测量CVP的方法，并用来指导液体治疗。 至今 CVP 成为血容量指标，用来指导液体治疗。 Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Sept