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上海卫生系统
先进适宜技术推广项目
申 报 书
推广项目名称
项目推广单位
项目负责人
联系电话
电子邮箱
上海市卫生计生委
二〇一三年
填写说明
1、凡申请 “上海卫生系统适宜技术推广计划”的项目,均应填写本申报书。
2、项目推广单位:为项目技术依托和具体组织实施推广工作的单位。
3、推广技术内容:所推广项目的技术要点及指标,安全性、有效性分析,国内外本领域技术水平分析,推广技术难度、经济性证据及存在的问题等。
4、推广应用范围:本推广项目的接受单位及人员的专业技术条件和层次等。
5、推广单位可提供的条件及接受单位应具备的条件:推广项目所需的人员、物质及设备等条件。
6、预期目标及社会、经济效益分析:综合评价项目推广后所要达到的目的,包括人员培训、推广面、在防病治病中解决的主要技术问题,配套产品的经营等,取得的社会、经济效益情况。
一、项目基本情况
项目名称
学科分类
项目
推广
单位
名 称
联系人
联系电话
通讯地址
银行账户信息
项目负责
人 情 况
姓名
性别
出生年月
职称
职务
手机
所属部门
项目
参与
单位
名 称
联系人
联系电话
通讯地址
项目
获奖
情况
何 年 何 月
奖 励 名 称
奖励等级
授 奖 部 门
专利
情况
配套产品报批情况
二、项目概述
简要说明项目的主要方法和用途,是否涉及新技术或新诊疗方案,目前临床应用情况和开展效果,以及推广的理由。
(纸面不敷可加页)
三、项目技术内容
所推广项目的技术要点及指标,安全性、有效性分析,推广技术难度及存在的问题等。
(纸面不敷可加页)
四、项目创新性
项目创新点、国内外有无同类项目、国内外本领域技术水平分析,比较的传统方案或对照方案说明以及国内外密切相关文献。
(纸面不敷可加页)
五、项目经济性证据
项目成本投入、比较成本、成本-效果、成本-效益、成本-效用分析等。
(纸面不敷可加页)
六、推广应用基础
推广应用范围、推广单位可提供的条件和接受单位应具备的条件、推广应用方式、既往已推广的情况。
(纸面不敷可加页)
七、预期目标及社会、经济效益
项目开展预计需投入成本、预计的收益和产出。
(纸面不敷可加页)
八、项目组人员
填表说明:1.固定研究人员需填写此表。
2.职称分类:A.正高级 B.副高级 C.中级 D.初级 E.其他;
3.是否有工资性收入:Y.是 N.否
4.人员分类代码:A.项目(课题)负责人 B.项目(课题)骨干 C.其他研究人员
姓名
身份证号码
工作单位
技术职称
投入的全时工作时间(人月)
是否有工资性收入
人员分类
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
固定研究人员合计
/
/
流动人员或临时聘用人员合计
/
/
总计
/
/
九、项目经费预算
上海市卫生计生委资助
单位自
筹资金
其他
合计
总 计
1.设备费
(1)设备购置费
(2)试制改造费
(3)租赁使用费
2.材料费
3.测试化验加工费
4.燃料动力费
5.差旅费
6.会议费
7.国际合作与交流费
8.出版/文献/信息传播/知识产权事务费
9.劳务费
10.专家咨询费
11.其他费用
项目(课题)预算说明
对各支出项目主要用途、与项目(课题)的相关性及测算方法、测算依据进行详细分析说明。
(1)设备费
(2)材料费
(3)测试化验加工费
(4)燃料动力费
(5)差旅费
(6)会议费
(7)
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