结直肠癌腹膜转移的外科治疗.pptx

结直肠癌腹膜转移的外科治疗结直肠癌的腹膜转移腹膜转移（Peritoneal metastases， PM）同时发生在大约4～18%的结直肠癌（CRC）复发CRC中腹膜异时转移达到25-50%，治疗效果差，是CRC的第2大死因在TNM分期中归为M1cNCCN GUIDELINES 2017 V2 腹膜转移目前治疗疗效1. Elias D. J Clin Oncol 2009; 27: 681-685 2. Goéré D, Ann Surg 2013; 257: 1065-1071不治疗，OS 6月左右姑息治疗（姑息手术和全身化疗），OS 24月左右？ 根治目的治疗（肿瘤减灭术+HIPEC），可以获得64月以上的生存时间，R0切除的患者5年OS 51%，5年DFS 16%腹膜转移癌的治疗策略和原则CRS（肿瘤减灭术） + HIPEC 概念上简单, 但实践过程仍复杂，难以规范和标准化最优化的治疗策略要考虑患者病理生理变异；实施方法上的变异；使用药物的变异 CRS + HIPEC 实施原则包括：完全CRS 包括腹膜切除术和内脏器官切除术（需要预防腹膜切除加内脏切除吗？）最低PCI评分的患者获益最大（预防性HIPEC有价值吗？） 避免肿瘤细胞在手术创面的截留（避免大范围切除）HIPEC之前机械冲洗残留的肿瘤细胞和小结节是必要的HIPEC必须采用肿瘤敏感的化疗药物去除残留的肿瘤细胞长疗程的常温经腹腔化疗(NIPEC)和静脉化疗是必要的（无规范和标准）Surgarbaker PH. J BUON.?2015 May;20 Suppl 1:S2-11.CRS：肿瘤细胞减灭术Bao, P. and D. Bartlett, Cancer J, 2009. 15(3): p. 204-11. 影响CRS疗效的因素PCI评分，CC分级，和CRS相关并发症，是比较明确的影响预后的因素腹膜转移癌指数（PCI）“腹膜癌疾病严重程度评分（Peritoneal Surface Disease Severity Score” (PSDSS)）”CRS：肿瘤细胞减灭术完全性分级（CC） Sugarbaker的细胞减灭术完全性（CC）分级[48]级别分级标准CC0无残留肿瘤（=R0切除）（en bloc resection）CC10.25 cm残留肿瘤组织（完全性的CRS）CC20.25-2.5 cm残留肿瘤组织（中等比例肿瘤残留的不完全性细胞减灭术）CC32.5 cm残留肿瘤组织（高比例肿瘤残留的不完全性细胞减灭术）CRS/HIPEC相关并发症意大利2中心，101例CRC腹膜转移CRS/HIPEC治疗后死亡率3%；严重并发症率23.8%5年DSS（disease-specific survival）14.3% （有并发症） VS 52.3% （无并发症） 5年OS11.7% （有并发症） VS 58.8% （无并发症） 无3-4度并发症Dis Colon Rectum 2014; 57: 858–868CRS/HIPEC的严重并发症死亡 3%吻合口漏 7%腹腔脓肿5%血液毒性6%CRS/HIPEC相关并发症76个研究, 包括1个RCT，14个随机对照研究和61个非对照研究15个对照研究中，CRS/HIPEC的OS风险比是2.67CRS/HIPEC 的死亡率和并发症率分别是 2.8%和33.0% 结论： CRS/HIPEC 能给结直肠癌的腹膜转移带来生存获益Y li. Oncotarget.?2017. doi:10.18632/oncotarget.17497 浙二大肠癌诊治中心结直肠癌PM的治疗情况（CRC腹膜转移CRS/HIPEC治疗后围手术期并发症23.8%）围手术期并发症例数比率肠瘘24.8膀胱瘘12.4乳糜漏12.4肺部感染12.4切口感染24.8肠梗阻24.8粒细胞缺乏12.4无3276.2P0.05并发症相关因素？（PCI和手术时间）Dis Colon Rectum 2014; 57: 858–868.哪些患者可以从CRS治疗中获益？显著影响CRS/HIPEC疗效的因素PCI 评分 PCI＜6，4年OS 为 44% PCI ＝7-12， 4年OS 为 22% PCI ＞19， 4年OS 仅为 7%CC-0 或 CC-1淋巴结有无转移同时性肝转移有无进行辅助的全身化疗 1.S. Riss et al. / EJSO 39 (2013) 931-937.2.GX Cai. Gastroenterol Res Pract.?2016;膜癌诊治中国专家共识 转移的腹膜癌，包括胃癌、结直肠癌、阑尾癌、卵巢癌与原发性腹膜癌和腹膜间皮瘤等，能R0切除或最大程度细胞减灭，且无远处广泛转移，下列情况可行HIPEC：年龄 20~