XX医院进入临床路径患者满意度调查表.doc

XX医院 进入临床路径患者满意度调查表 尊敬的先生／女士，您好： 我院为了更好地为住院病患提供设计最佳的医护计划及更好、更优质的医护，恳请您利用几分钟的时间，填写这份问卷：以下题目，请您就住入本院病房经验作答，并在您认为适当的框内打“√”，本问卷将由专人处理，回答内容均予必威体育官网网址，如留有地址及联系方法的投诉者将在三个工作日给予答复。谢谢您的合作！ 敬祝 健康愉快 XX医院 一、基本数据 ●您的姓名： ●您的性别：□男□女 ●您的年龄： 岁 ●您的联系方式：*住址： 电话： ●您的教育程度：□无□小学□初中□高中（职）□大专□本科及以上 ●您与病患之关系：□本人□夫妻□子女□亲友□其他 ●您的职业：□无□军□公□教□农□工□商□医疗业□其他 二、调查内容 第l题：您对医院服务总体评价是否满意 [单选题] □很满意 □可以接受 □不满意 □很不满意 第2题：您对这次住院治疗效果是否满意？ [单选题] □很满意 □可以接受 □不满意 □很不满意 第3题：您对此次治疗方案情况是否满意？ [单选题] □很满意 □满意 □可以接受 □不满意 □很不满意 第4题：您对此次住院的用药、检查合理程度是否满意： [单选题] □很满意 □满意 □可以接受 □不满意 □很不满意 第5题：您对住院期间每日发生的收费项目和数额是否满意： [单选题] □很满意 □满意 □较满意 □不满意 □很不满意 第6题：您对这次住院天数是否满意： [单选题] □很满意 □满意 □可以接受 □不满意 □很不满意 第7题：您对护士的态度是否满意： [单选题] □很满意 □满意 □可以接受 □不满意 □很不满意 第8题：您对护士的态度是否满意： [单选题] □很满意 □满意 □可以接受 □不满意 □很不满意 第9题：您对检查科室的服务态度是否满意： [单选题] □很满意 □满意 □可以接受 □不满意 □很不满意 第10题：您对住院环境、厉勤服务是否满意： [单选题] □很满意 □满意 □可以接受 □不满意 □很不满意 第II题：您对病室环境及被褥清洁是否满意： □很满意 □满意 □可以接受 □不满意 □很不满意 第12题：您对医院的安全保卫是否满意： [单选题] □很满意 □满意 □可以接受 □不满意 □很不满意 第13题：您对此次医护计划或者对医院的意见或建议： [主观题]