成华区某游泳场急性氯气中毒事故的现况调查.doc

成华区某游泳场急性氯气中毒事故（演练）的调查报告书 [摘要]? 成都市成华区卫生执法监督大队于2011年8 月17日晚8时接到成都市公安局成华分局电话称，当日11时30分在成华区八里小区某游泳场中发生刺激性气体泄漏，9名在场顾客吸入该气体后产生咳嗽、胸闷等不良反应，在416医院就诊。接到报告后，卫生监督员与成华区疾病预防控制中心（以下简称“疾控中心”）人员立即到达现场进行处理和控制。采集的空气样品及游泳池水样，经检测，结果显示：游泳池水游离性余氯浓度不符合国家卫生标准。就诊中毒患者的临床医学诊断为急性氯气、氯化氢吸入刺激反应，对症治疗后症状缓解。根据现场检查情况，卫生监督员对发生事故的游泳场采取了停业整顿，要求该游泳场馆对其循环过滤消毒设备间进行改造，停止向泳池内加入消毒药液并补充新水等措施，最终使该游泳场各项公共场所卫生指标均恢复正常并重新营业。 [关键词] ?急性中毒；氯气；游泳场；调查报告。 1．?现场调查情况 1．1?基本情况 成都市成华区卫生执法监督大队于2011年8 月17日晚8时接到成都市公安局成华分局电话称，当日11时30分在成华区八里小区某游泳场中发生刺激性气体泄漏，9名在场顾客吸入该气体后产生咳嗽、胸闷等不良反应，在416医院就诊。接到报告后，卫生监督员与疾控中心人员立即到达现场进行处理和控制，但由于此次事故发生后该游泳场工作人员拖延了报告时间，同时自然通风良好，泳场内刺激性气体味道已不明显。疾控中心人员所采集的空气样品及游泳池水样，经实验室检测，结果显示：空气卫生指标符合国家公共场所游泳场馆卫生标准，游泳池水游离性余氯浓度≥1.0mg/L（国家卫生标准为0.3-0.5mg/L）。就诊中毒患者的临床医学诊断为急性氯气、氯化氢吸入刺激反应，对症治疗后症状缓解。 1．2?该游泳场设施及现场调查情况 1．2．1? 该游泳场位于某艺体馆外露天地面半地，泳场面积约450㎡。 1．2．2?该游泳场池水循环设备间位于泳场旁边，面积约20㎡，四周无窗户，设备间的唯一出口通向泳场。 1．2．3?池水循环设备间内有游泳池水循环过滤加药设备（包括循环泵2台，过滤石英砂缸2个，加药泵1台），并储存有消毒药液次氯酸钠和中和剂（酸性溶液）。 1．2．4?经调查，该游泳场池水定期使用加药泵将消毒液次氯酸钠溶液加入循环管道中，随池水循环注入游泳池，提高池水中的游离性余氯浓度，起到抑制并消灭游泳池水中微生物的作用。加消毒液次氯酸钠溶液后，再通过加药泵将一定量的中和剂（酸性溶液）通过循环管道注入游泳池，降低游泳池水中的碱性成分，同时起到絮凝作用，沉淀池水中杂质使池水澄清。 1．3?中毒患者的调查情况 1．3．1?此次游泳馆刺激性气体泄漏时，共有9名游泳者（4名儿童，5名成年人）在现场游泳，吸入刺激性气体约5分钟后均出现不同程度的眼刺激性症状、咳嗽、胸闷和恶心等症状；部分患者有头痛、头晕、呕吐等症状，游泳场立即组织人员将中毒患者送到医院进行救治。 1．3．2?临床医学诊断：中毒患者共9人，男5人，女4人，年龄最大35岁，最小6岁。症状主要为眼刺激性症状、咳嗽、胸闷和恶心；部分患者有头痛、头晕、呕吐等症状。查体：无发热病例，呼吸频率：17-30次/分，心率：66-155次/分。听诊：9例病人呼吸音均变粗，未闻及干性及湿性啰音。实验室检查：2例血白细胞计数升高；心电图以及X线胸肺部检查未见明显异常。无其它特殊病理发现。根据该组病例均为事发当日游泳者，当时游泳场有逸氯现象，发病与接触氯气有关，且临床表现符合刺激性气体中毒反应等因素，经416医院专家诊断为急性氯气、氯化氢吸入刺激反应。 1．3．3?临床医学治疗：医院按刺激性气体中毒反应对中毒患者采取吸氧、地塞米松静注以及抗生素预防感染的对症治疗方案。经临床医学治疗后，中毒患者症状得到控制并逐步缓解。所有中毒患者均在五日内康复出院。 2．?现场处理情况 根据上述情况，卫生监督员现场依据《公共场所卫生管理条例实施细则》的相关规定，向该游泳场负责人下达下列要求： 2．1?该游泳场立即停业整顿7日，并告知其负责人享有听证的权利。 2．2?对该游泳场循环过滤消毒设备间布局进行改造，首先将循环过滤泵与加药泵及储存消毒药液的空间用墙壁分隔开；其次在分隔后的加药泵及储存消毒药液间的墙壁上开窗并安装1台强力排风扇。 2．4?立即停止向游泳池水中加入消毒药液并补充新水，直至游泳池水中游离性余氯浓度符合国家公共场所游泳场馆卫生标准。 3．?讨论 3．1?调查结论 此次事故发生后，该游泳场组织人员疏散，救治中毒人员，并将事故报告时间拖延了7个小时，致使卫生监督人员与疾控中心人员到达现场后，游泳场空气中已无明显的刺激性气味味道，空气卫生学指标检测已符合国家卫生标准。根据卫生监督人员