卫生监督协管单位基本情况汇总表.pdf

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卫生监督协管单位基本情况汇总表 机构名称(盖章) : 餐饮单位 (集体 有毒有害企业 集中式供水单位 学校 诊所 公共场所 合计 食堂) 注: 1、餐饮单位包括集体食堂单位;有毒有害企业指存在职业危害因素的工矿企业;学校包括大学、高中、初中、小 学、托幼机构等;诊所包括个体诊所、民营医院、村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等。 2、填报的单位为“个或所” 。 填表人: 审核人: 联系电话: 单位负责人: 1 卫生监督协管单位一览表 所属地区(公章): 专业类别: 法定代表人 单位名称 许可项目 地址 联系电话 备注 (负责人) 2 卫生监督协管信息报告记录表 机构名称(盖章) : 序号 信息类别 发现时间 信息内容 报告时间 报告对象 报告人 注: 1、信息类别:食品安全、饮用水安全、职业病危害、学校卫生、非法行医(采供血) 、公共场所卫生安全。 2、信息内容:注明发现问题(隐患)的人群、地点、内容等有关情况简单描述。 填表人: 审核人: 联系电话: 单位负责人: 3 卫生监督协管信息报送表 报送单位(盖章) : 信息接受人: 一、事件发生: 单位: 地点: 时间: 二、事件过程: 4 上报人: 上报时间: 注: 1、信息类别包括食品食品安全、饮用水安全、职业病危害、学校卫生、非 法行医(采供血) 、公共场所卫生安全。 2、本表一式两份,一份移送上级卫生监督部门,一份留存档案。 5 卫生监督协管巡查工作记录表 机构名称(盖章) : 卫生监督员签 卫生监督协 序号 协管巡查单位 发现的主要问题 日期 字 管员签字 注:对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医(采供血) 、公共场所卫生安全开展协管巡查,填写本表。 填表人: 审核人: 联系电话: 单位负责人: 6 卫生监督协管

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