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xxx 已婚
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女性
35 岁 无
农民 2013-02-26 , 10 : 10
汉族 2013-02-26 , 15 : 00
河北邯郸 患 者 本 人
右膝摔伤、行走不稳伴关节绞锁约 30 余年,加重 2 年。
患者约于 30 年前活动时摔倒,伤及右膝关节,右膝部肿痛,自述未予
特殊治疗 (具体不详),继续日常活动与生活。 患者自觉右膝行走时不适、 行走
不稳,右膝关节活动时常出现关节交锁,活动后能自行解锁。近 2 年右膝不适
症状加重,为进一步诊治来我院,行 MRI检查示,右膝交叉韧带未见,膝关节
对位不良, 右膝内侧半月板后角撕裂。门诊查体后以: “右膝交叉韧带损伤”收
入院。
患者自受伤以来,一般情况良好,饮食及大小便未见明显异常。
以上病史是否属实:
既往史:体健,否认糖尿病、高血压、冠心病病史;无肝炎、结核等传染
病史;无其他外伤史及手术史,无药物过敏史。无异常出血史及输血史。
个人史:生于原籍,久居当地,未到过疫区、牧区,无烟酒等不良嗜好,
无性病及冶游史。
5-7
月经婚育史: 15 ,末次月经 2013-02-12 ,孕 1 产 1,丈夫及 1 儿子
28-30
均体健。
家族史:否认家族性遗传病及传染病史。
体 格 检 查
T :36.5 ℃ P:72 次 / 分 R:18 次 / 分 BP:126/75mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜未见明显黄染
及出血点,全身浅表淋巴结未及明显肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无
充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。耳鼻无畸形,无异常
分泌物。口唇无紫绀,咽无充血,双侧扁桃体未见肿大。颈软无抵抗,未见异
常颈动脉搏动及颈静脉怒张,气管位置居中,甲状腺未触及肿大。胸廓外观未
见明显畸形,双侧呼吸运动对称,未及胸膜摩擦感;双肺叩诊清音,肺肝浊音
界位于右锁骨中线第 5 肋间,听诊双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音。心前
区未见异常隆起,未触及震颤,心界不大;心率 72 次/ 分,心律齐,心音有力,
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动
波。腹软,全腹无压痛、反跳痛、肌紧张,未触及明确包块;肝、脾未触及肿
大,全腹叩诊鼓音,移动性浊音( - ),听诊肠鸣音正常存在。肛门及外生殖器
未见明显异常。脊柱无畸形,生理弯曲存在,各棘突及棘旁无压痛及叩击痛,
活动正常。双上肢及左下肢未见明显畸形,活动未见明显异常(右下肢详见专
科检查)。双侧肱二、三头肌腱反射存在,双侧跟腱反射存在,腹壁反射存在。
双侧巴氏征阴性,布氏征阴性,克氏征阴性。
专 科 检 查
右膝外翻,未见明显肿胀,皮肤完整,皮温正常,右膝无明显压痛,右膝
活动度 0°-0 °-120 °,浮髌试验( - ),压髌试验( - ),研髌试验( - ),内翻
应力试验( - ),外翻应力试验
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