低体重新生儿麻醉指南.doc

低体重新生儿麻醉指南 张建敏（执笔） 吴新民 陈煜 连庆泉 左云霞 杜怀清 报告人：张溪英 中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组 低体重新生儿（low birth weight infant LBW）指出生1小时内体重不足2500g的新生儿，不论是否足月或过期。随着医学的发展,低体重新生儿接受外科治疗的机会增多，存活率增加。由于低体重新生儿的解剖、生理发育不成熟，术前合并症多,对麻醉手术的耐受性差，麻醉风险大，术中术后并发症和意外的发生几率高。因此要求麻醉科医师，除了要掌握麻醉的专业知识和技能外，还应掌握低体重新生儿特殊的生理特点，尽可能保障低体重新生儿围术期的安全。 一、与麻醉相关的病理生理特点 1、呼吸窘迫综合征 低体重新生儿呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟，肺泡表面活性物质少，肺泡表面张力增加，肺容量减少，可并发肺气肿以及肺间质水肿。呼吸功能不稳定、易发生呼吸暂停，易导致呼吸窘迫综合征，临床上表现为缺氧和高碳酸血症。 2、支气管肺发育不良 低体重新生儿由于支气管、肺发育不良，肺局部过度膨胀或膨胀不良，表现为持续性呼吸困难。机械通气如设置不当，可引起压力性或容量性肺损伤以及氧中毒，导致肺部进一步病变。 3、胎粪吸入性综合征 表现为呼吸功能不全、肺炎和窒息。当呼吸停止超过15～30秒时，常有心动过缓和紫绀。 4、持续性肺高压 低体重新生儿的肺血管反应性增高，低氧血症和酸中毒可增加肺血管阻力，肺高压和血管高反应性可导致右向左分流和发绀。心脏发育异常、呼吸窘迫综合征、胎粪吸入性综合征、膈疝和链球菌B败血症等。 5、动脉导管未闭 低体重新生儿主动脉和肺动脉之间的动脉导管仍然开放，保留着胎儿循环，导致左向右分流,常常引起心力衰竭。 6、坏死性小肠结肠炎 小肠结肠粘膜缺血损伤可以导致肠管坏死、肠穿孔，临床表现为肠管扩张、血便、酸中毒和感染性休克。 7、胃食管返流 所有新生儿都存在生理性返流，而病理性返流可以导致生存困难、呼吸异常，包括支气管痉挛或窒息、食管炎、溃疡和胃肠出血。 8、黄疸 主要是由于胆红素生成过多、胆红素结合障碍或排泄减慢造成。低体重新生儿黄疸时血清总胆红素常超过15mg/dl。一般在出生后24小时内出现，生理性黄疸可持续3～4周消退, 如果进行性加重可导致病理性黄疸,严重者合并核黄疸。 9、低血糖症 血糖低于1.1mmol/L即为低血糖。表现为淡漠、肌张力低下、颤抖、窒息和惊厥。 10、低血钙症 血清钙浓度小于7mg/ml或离子钙低于3.0～3.5mg/dl即为低血钙症，表现为易激惹、肌张力低下和惊厥。 11、脑室内出血 与颅内血管发育良有关，表现为心动过缓、呼吸不规则、窒息、惊厥、四肢肌张力低。 12、早产儿视网膜病 低体重新生儿发育未成熟的视网膜血管对氧极为敏感，当长时间(30d)、高浓度吸氧(FiO240%)时易致视网膜病。 二、麻醉前准备 1、术前评估 （1）通过Apgar评分和分娩史回顾，可帮助麻醉科医师发现围产期窒息史和存在的后遗症，家族史和孕妇用药史也同样重要； （2）通过体检对其进行全面、系统的评估； （3）实验室检查：常规进行血常规、血糖，特殊者可包括血气、血生化。 2、禁食 术前4小时可以给患儿喂养乳制品，包括母乳；术前2小时可给患儿喂些清水。 3、术前药 可于麻醉前半小时肌注阿托品0.1mg以防止呼吸道分泌物过多及降低迷走神经的张力,防止心率减慢。另外低体重新生儿凝血因子不足，可以肌注维生素K110mg。 4、术前准备 （1）低体重新生儿在麻醉期间易发生体温下降。术前应准备保温措施，如电热毯或照射加温，吸入经过加温湿化的麻醉气体，保持手术室的温度，输入的液体和血也应该加温。手术间温度应该维持在26℃～30℃。术中监测体温； （2）低体重新生儿的体重低，体内血容量少，术前应充分估计术中可能的出血情况，预先备血，以便术中及时补充失血，维持循环容量满意； （3）纠正患儿已存在的脱水、电解质紊乱或感染等，尽可能调节到最佳状态再手术。 三、麻醉方法和装置 麻醉方式的选择主要根据手术部位、时间及患儿情况而定。 1、骶管阻滞 骶管阻滞可以单独使用也可与全麻同时使用，操作简便且风险低、术后苏醒恢复快,有术后镇痛的作用。 （1）新生儿骶裂孔到蛛网膜下间隙，比成人更为平直，可以满足上腹部手术； （2）可在全麻诱导后施行，可在气管插管或镇静不插管下，患儿侧卧位进行穿刺 （3）局麻药常选用作用时间长、安全性高的布比卡因或罗哌卡因。目前临床上低体重新生儿骶管阻滞常使用局麻药合剂，多用利多卡因6～8mg/kg和罗哌卡因1～2mg/kg，其中利多卡因浓度，新生儿0.5～0.8%,低体重新生儿0.25～0.5%； （4）穿刺时容易误穿硬膜，应