健康体检表——2017年国家基本公共卫生服务规范(第三版).pdf

健康体检表 姓 名：编号□□□ - □□□□□ 体检日期 年 月 日 责任医生 内 容 检 查 项 目 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 症 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 状 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ 体 温 ℃ 脉 率 次 / 分钟 左 侧 / mmHg 呼吸频率 次/ 分钟 血 压 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg 2 腰 围 cm 体质指数（ BMI） Kg/m 一 般 老年人健康状态 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 □ 状 自我评估 * 老年人生活自理 1 可自理（ 0～3 分） 2 轻度依赖（ 4～8 分） 况 □ 能力自我评估 * 3 中度依赖（ 9～18 分) 4 不能自理（≥ 19 分） 老年人 1 粗筛阴性 □ 认知功能 * 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人 1 粗筛阴性 □ 情感状态 * 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 □ 体育锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 □/ □/ □ 吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 □ 吸烟情况 日吸烟量 平均支 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 生 饮酒频率