心包疾病培训课件.ppt

* 心包填塞 急性心包压塞：患者面色苍白出汗、烦燥不安甚神志不清，呼吸窘迫快速。明显心动过速、心尖搏动减弱或消失，心排血量显著下降时可产生休克 亚急性或慢性心包压塞：多主诉软弱和呼吸困难。体征除心率增快、心浊音界扩大、心音遥远外，尚出现颈静脉怒张、肝大、腹水、水肿的体循环淤血表现，以及动脉收缩压降低、奇脉 临床表现 * 心包积液 心电图：QRS波形低电压和ST-T的非特异性异常改变。大量积液可见QRS波电交替。 胸部X线检查：心包积液250ml时，心影增大似烧杯形或球形。透视见心脏搏动减弱或消失。可有胸水，以左侧多见。 辅助检查 * 心包积液的超声心动图表现 局限性右心房塌陷和右室舒张期塌陷 局限性左心房塌陷和左室舒张期塌陷 深吸气时右室内径增大，左室内径减小，心室间隔左移，跨三尖瓣血流速度异常增加，跨二尖瓣血流速度异常减少 下腔静脉扩张，无吸气性塌陷 心脏呈钟摆样运动 辅助检查 * 心包积液 CT和MRI：可准确判断心包积液的部位和量。确定包裹性心包积液和区别心包积液与胸腔积液 心导管术：特征性变化有 ①心腔内压力升高 ②心室舒张期充盈减少 ③心搏量减少 ④心室舒张期压力增高出现于全舒张期 辅助检查 * 【实验室检查】 * 心包积液 心包穿刺：将渗液送检涂片、培养、找病理细胞，有助于病因诊断，测定腺苷脱氨基酶（ADA）活性≥30u/L，对结核性心包炎诊断有高度特异性 心包镜检查：可直接窥视心包，在可疑区域作活检，可提高病因诊断准确性。 辅助检查 * 心包积液诊断 超声心动图检查可确定心包积液 超声检查见右心房及/或右心室塌陷利于心包填塞诊断 心包积液伴呼吸窘迫、心动过速、颈静脉压升高、奇脉、血压正常或下降，应诊断为心包压塞 * 心包积液治疗 基础病因治疗 心包引流 扩容治疗，慎用利尿剂 血性心包积液者避免用抗凝剂 心包切除术：化脓性心包积液，以及反复或持续性心包积液，无论有无心包填塞和缩窄性心包炎，应予行心包切除 * 【主要病因类型】 急性非特异性心包炎： 病因可能与病毒感染、过敏和自身免疫反应有关 临床特征：剧烈胸痛、发热、心包摩察音、白血球升高和血沉增快，早期可有心电图ST抬高，大部分有心包积液和心脏增大但常无心脏压塞，本病可自行愈合但常反复发作 * 【主要病因类型】 结核性心包炎： 常有肺结核引起，临床特征除肺结核表现外，可有心包炎和心脏受压的症状； 有长期发热、疲乏、体重减轻和心包积液等； 心前区疼痛和心包摩察音少见； 早期诊断和及时抗结核治疗对防止转变为缩窄性心包炎甚为重要。 * 【主要病因类型】 肿瘤性心包炎： 心包原发性肿瘤主要是间皮瘤，较少见 转移性肿瘤常源于支气管或乳腺的恶性肿瘤，临床表现除原发疾病外可有心包摩擦音、积液等；积液多为血性，通常无明显胸痛 凡快速增长的血性积液伴心脏压塞，尤其伴心电图电交替者，心包积液中寻找肿瘤细胞可明确诊断 * 【主要病因类型】 心脏损伤后综合征： 症状一般在心脏损伤后2周或数月出现，如心脏手术、心肌梗死、心脏创伤后等 临床表现相似，包括发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛及白细胞增高、血沉加速等 本病有自限性，一般只需休息及对症治疗；糖皮质激素对消除症状甚为有效 本综合征发病机制可能是心脏损伤后的自身免疫性过程 * 【主要病因类型】 化脓性心包炎： 由胸内感染直接蔓延或肝脓肿穿破、或心包穿透性损伤感染而来；常见致病菌为葡萄球菌、革兰阴性杆菌和肺炎球菌 临床上有发热、白细胞增多及毒血症表现 心包穿刺是诊断本病的主要手段，应用有效抗生素和心包切开引流为主要治疗措施 * 心包引流术 任何原因严重心脏压塞 心脏压塞伴左心室功能不全 原因不明者旨在诊断 心包腔内注入药物 虽经特殊治疗，心包积液仍进行性增加或持续不缓解者 心包积液本身并不构成穿刺指征 适应症 * 心包引流术 择期心包穿刺应避免以下情况： 病人烦躁不安、不能配合 接受抗凝治疗或有出血倾向、血小板5万/mm3 心包积液未肯定或积液量甚少 心包积液位于心后 禁忌症 * 心包引流术 刺破心脏引起心包积血和填塞 气体栓塞 冠脉撕裂 气胸或穿入腹腔内脏器 心律失常 急性肺水肿 心包活检时未获取病变组织导致漏诊 危险性 * 心包引流术 心电监测除颤仪 无菌手套、消毒液、试管、1%利多卡因 注射器：5ml, 10ml，50ml 穿刺包：无菌纱布、消毒碗、治疗巾、孔巾、穿刺针、尖刀、持物钳 深静脉输液管、穿刺针、导引钢丝、尖刀、扩张管、缝合针、线、持针钳、连接管、引流袋 设备 * 心包引流术 征得患者的知情同意 施行超声心动图，核实心包积液并定位 确实心包穿刺指征且无禁忌 描记12导联心电图 择期手术者禁食4~6小时 建立静脉通道 调节病人体位 术前准备 * 心包引流术 确定穿刺部位和方向，①胸骨左缘第五肋间，心浊音界内1－2cm,