全髋关节置换手术的常见失误.ppt

全髋关节置换手术的常见失误及其预防  陈伟 全髋置换术是一个较复杂的手术，手术质量同并发症发生和术后效果密切相关。如何减少手术操作失误，至关重要。 根据术中发现、术后病历记录和Ｘ光片所见。若有以下发现则认为操作失误： 髋臼前倾大于２０度或后倾， 外倾大于５０度或小于４０度， 髋臼磨通，臼杯超过骨性髋臼缘０．５厘米以上， 臼杯前倾过大 臼杯垂直 臼杯垂直 臼杯垂直 臼杯垂直 髋臼过深 髋臼过浅 髋臼过浅 髋臼过浅 髋臼杯固定螺钉位置不良， 假体柄内、外翻置入， 假体柄插入过深或过浅， 股骨矩小于１厘米， 大、小粗隆劈裂， 髋臼周围残留骨水泥。 螺钉位置不良 螺钉位置不良 　 柄 内 翻 柄内翻 柄内翻 柄外翻 柄外翻 股骨距太短 小粗隆劈裂 … 大粗隆劈裂 … 小粗隆劈裂 骨水泥残留 骨水泥残留 讨 论 全髋置换是一技术要求较高的手术。虽然目前开展巳较普遍，但技术操作还很不规范。手术失误屡有发生，导致许多并发症，影响疗效。因而必须认真对待。 统计表明，２５７个髋关节置换中有失误５９处，总发生率约四分之一；其中假体柄和臼杯位置不良发生率最高，占总失误的４４．１％。其次是股骨矩切除过多及大小粗隆劈裂。 全髋置换的术前准备十分重要。术前必须认真体检和仔细读片，了解髋关节及其髋周软组织病理解剖，如髋关节活动度、内收肌有无挛缩、肢体是否缩短、髋臼缘的骨赘大小、有无骨质疏松、髋臼发育情况以及髓腔大小等，做到心中有数，以便在术前选择假体和术中操作时参考。 骨质疏松时要选择骨水泥假体，术中在锉磨髋臼和打入假体柄时多加小心，以防磨通髋臼和劈裂大小粗隆，必要时预防性应用钢丝环扎股骨上端。 对有髋臼发育不良者，要准备小髋臼。术中要向内上方加深髋臼，使臼杯充分纳入骨性髋臼。这样还能延长外展肌力臂，减少人工关节负荷 Ｓｔｅｐｈｅｎ测量了１１６个髋臼假体松动率，结果发现，凡加深良好的髋臼假体松动率低。但也必须小心防止磨通髋臼而降低髋臼假体负荷能力，需及时发现后植入松质骨碎片 髋臼外唇的骨赘常会产生错觉使臼杯放置过浅，故应根据术前Ｘ光片所见，在术中切除增生的骨赘，以便识别真正臼缘，正确按放髋臼假体。 假体术后脱位的发生与髋臼杯的位置有着直接关系。Kenedy测定７５例髋臼位置，结果髋臼杯外倾角大的病人其术后脱位和骨盆骨溶解发生率均明显增加，最终髋臼假体松动。 如何确保髋臼杯的正确着位需注意几个环节： 若采用侧卧位外侧切口，应牢固的固定骨盆确保两侧髂前上棘连线垂直手术台，并维持腰椎正常生理性前凸。 要有良好的髋臼暴露，切除增生的骨赘和盂唇，辨明臼缘全貌。锉磨髋臼时要注意方向，尤其是大号磨锉一定要按外倾４５度、前倾１５度方向锉磨，角度宁可偏小而勿大。按装髋臼杯时借助定位器，在敲击过程中要反复核对方位是否正确。 股骨假体在髓腔内的理想位置应是中立位。外翻位虽可减少弯曲力矩，降低假体断裂及松动的危险性。但此时外展肌杠杆臂也相应缩短，假体负荷也相应增加，加重假体磨损。 如假体处于内翻位，则弯曲力矩增加，使假体的剪应力增加，容易造成假体断裂和松动。因此，为使假体处于中立位，应首先选用大小和髓腔相匹配的假体。扩髓时应尽量使髓腔锉贴近大转子并同股骨纵轴呈一直线。 假体安装时应争取使用中置器。击入之髓腔锉与股骨上端平齐后，股骨矩与锉之无间隙，以此髓腔锉的大小来选择假体一般较合适，也可避免过大时劈裂大小粗隆。 股骨矩是坚硬的皮质骨，是对假体上端的有力支撑，切除过多会减弱对假体的支撑力。容易发生假体松动和下沉。因此股骨颈截骨前应首先确定小粗隆位置，在小粗隆上1—1.5厘米截骨，尽量用气锯或电锯截骨，避免用骨刀截骨时造成后侧皮质骨劈裂。 用骨水泥全髋时，骨水泥灌注前，应用纱布保护周围肌肉组织，尤其是在髋臼切迹处要填塞纱布，以免骨水泥挤入髋臼后方及肌间隙而不易被发现。 万一磨通髋臼，需植骨修补，以免骨水泥被挤入盆腔。髋臼周缘的骨水泥同增生骨赘一样，不但可能会影响关节活动，而且还可能起杠杆支点作用，造成关节脱位。 统计表明：失误病例64.4%发生在早期病例，后期相对减少，说明随着手术经验的积累、操怍技术的熟练可以减少失误的发生。 失误６７．８％发生在骨病，新鲜股骨颈骨折相对少。说明骨病由于局部病理改变重，作全髋置换时操作难度要大丶技术要求高，应予以更多重视。 Thank You for Your Attention