射线装置申报登记表.doc

— PAGE 1 — 射线装置申报登记表 变更或申报年度: □□□□ 申报单位详细名称: __________________________(盖章) 申报单位法人代码: □□□□□□□□-□ 法定代表人: ____________ 开业年份(N4): ________年 电话号码:_______________ 传真号码:____________ 申报单位注册地址:_____________________________ 申报单位办公地址:_____________________________ 注册邮政编码:□□□□□□办公邮政编码:□□□□□□ 填报类别(划√)：新 申 报□ 变更申报□ 活动种类 生产□ 销售□ 使用□ 环境影响评价文件:□ 审批时间：_____________ 辐射防护设施验收:□ 验收时间：_____________ 许可证:□ 颁发时间：_____________ 申报填表人:________ 申报审核人:________ 电话号码:_______________ 传真号码:____________ 申报日期：_________ 年_____ 月_____ 日 内蒙古自治区环境保护局 二○○七年十二月制 二、应用类型汇总表 序号 类型 数量 在用数量 闲置数量 加速器 中子发生器 X射线深部治疗机 X射线探伤机 工业CT 医用介入X射线装置 X射线安检仪 X射线衍射仪 医用CT机 牙片机 乳腺机 透视机 放射治疗模拟定位机 X射线骨密度仪 移动床边机 其它医用X射线设备 其它产生X射线的装置 一、射线装置应用情况 序号 装置名称 规格型号 射线种类 出厂编号 工作地点 用途 主要技术参数 贮存地点 PAGE PAGE 2 三、射线装置申报登记意见 环境保护部门核查意见： 核查人员： 日期： 年 月 日 地市环境保护部门初审意见： 单位(盖章) 经办人 日期： 年 月 日 自治区环境保护部门意见： 单位(盖章)： 经办人 日期： 年 月 日