医院核心制度解读..ppt

（2）、首诊医生必须详细询问病史，进行全面的体格检查’必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。 （3）、对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断未明确的患者，在积极对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室会诊。 （4）、对危、急、重症患者，首诊医生必须及时采取措施实施抢救，对非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织相关科室进行会诊。 （5）、对危急重症患者需要检查、住院或专科转院者，首诊医生应陪同或安排医务人员陪同。 （6）、对需要转院者，首诊医生应与所转至的医院联系安排后再转院。 （7）、首诊医师下班前，应将患者移交给接班医生，把患者的病情及需注意事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 （8）、首诊医生在处理患者时， 特别时危急重症患者时有组织相关人员会诊、决定患者受阻科室等医疗行为的决定权， 任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 三级医师查房 （1）、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师或高年资主治医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 科室有健全的三级医师查房组织结构。 三级医师查房 （2）、上级医师查房时， 下级医生要做好充分的准备工作，如病历、影像学及超声检查结果，各项相关检查报告及所需的检查器材等。查房时，经治的住院医生要报告简要病史、当前病情及治疗情况，并提出需要解决的问题。上级医师查房要认真检查患者，并根据病情作必要的分析，并提出明确的诊治意见指示。 * 上级医师的分析和处理意见，住院医生应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。 （1）、对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，对所管患者要进行系统查房。 （2）、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者；急诊入院患者要立即予以诊治。 （3）、重点巡视急危重症、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查辅助检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见。 （4）、核查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱；询问、检查患者饮食、睡眠及心理情况。 （5）、对危、急、重症患者应随时观察病情变化，并及时处理，必要时要及时请上级医师检查患者。 （6）、主动征求患者对医疗、护理、服务、饮食和环境等后面的意见，并及时改进。 主治医师查房 （1）、每日至少查房一次，新入院非急诊患者，应在24小时内查看患者并提出处理意见，急诊患者要及时查看，并提出明确诊治意见或请上级医师查房诊治患者。 （2）、对新入院、危急重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。 （3）、听取住院医师和护士的意见，倾听患者的陈述，并仔细检查病历。 （4）、核查医嘱执行情况，评价治疗效果，根据病情变化及时调整治疗方案。 （5）、认真了解患者病情变化，并征求患者对医疗、护理、服务和饮食等方面的意见。 （1）、每周至少查房二次，新入院患者，应在72小时内查看，并对患者的诊断、治疗及处理提出指导性意见；对疑难重症病患者要及时查房，提出明确的诊治意见；按要求进行教学查房。 （2）、重点要解决疑难重症病例的问题；审查对新入院、疑难重症患者的诊断和治疗计划。 （3）、决定最大手术及特殊诊疗措施和方案。 （4）、要定期抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医生护士对诊疗护理的意见。 （5）、决定患者出院或转院等。 一、疑难病例讨论制度 （1）、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织讨论。 （2）、讨论会由科主任或高年资主治医师及以上医师主持召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，并提出诊疗方案。 （3）、主管医师须事先作好准备，将有关资料整理完善，写出病历摘要，作好发言准备。 （4）、主管医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本内。 一、疑难病例讨论制度 记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员的发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 一、疑难病例讨论 目的明确、准备充分（相关资料和病情摘要）；讨论充分（2/3人员发言）并实现倒序发言；结论清楚，诊疗方案明确。 记录内容包括： 讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员的发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 二、术前病例讨论制度 （1）、术前讨论对象：首先对重大、疑难、致残、重要器官摘除及行开展的手术，必须进行讨论；其次根据卫生部医疗机构手术分级管理办法（试行）上级医院重点开展三、四级手术，二级医院重点开展二、三级手术，一级医院、乡镇卫生院可开展一、二级手术，重点开展以及手术的规定，主要开展的手术及其以上级别的手术也要进行术前讨论；合并特殊情况的手各级手术也需要进行术前讨论。 二、术前病例讨论制度 （2）、术