冠脉痉挛综合征中国专家共识 课件.ppt

* *  5.2 乙酰胆碱激发试验 (1)对左冠状动脉至少4 个以上 右冠状动脉至少 2 个以上相互垂直的 体位进行造影，确保冠状动脉无明显狭窄病变;(2)经造影导管向左冠状动 脉内注射经生理水稀释后的乙酰胆碱， 按阶梯剂量分次向左冠状动脉内注 射 10 g 30 g 和0 g， 每次剂量均在15s 内注射完毕， 间隔3min;(3)若冠状动 脉造影显示局限性或节段性 CAS， 狭窄达到90%以上， 或患者出现类似平时胸 痛 胸闷发作， 但程度剧烈伴或不伴心电图缺血性改变者， 停止注射乙酰胆碱;(4) 若3min 内痉挛不能自行缓解， 立即冠状动脉内注射硝酸甘油 150～200 g 直至 解除CAS;间隔5min 后进行右冠状动脉激发试验， 剂量和速度同左冠状动脉; ( 5 ) 试验结束前即使未诱发CAS， 也应分别在左右冠状动脉内注射硝酸甘油 200 g 以充分扩张冠状动脉后重复冠状动脉造影， 以防极少数情况下出现延迟发 生的 CAS * *  5.3 创伤性药物激发试验的诊断标准 冠状动脉内注射麦角新碱或乙酰胆碱后发生局限性或弥漫性痉 挛，使血管狭窄程度达到 90%以上，同时出现与平时性质相同或 类似的胸痛或胸闷发作，伴或不伴有心电图的缺血性改变， 数分 钟后自动或冠状动脉内注射硝酸甘油解除血管痉挛后症状缓解。 * * 临床诊断 除极少数患者能捕捉到发作时心电图外， 创伤性 药物激发试验仍是目前诊断 CASS 的金标准 ，但国 内目前缺乏相应药物， 临床难以开展；非创伤性激发 试验有重要的辅助诊断价值， 但其敏感性不理想；建 议在现阶段积极开展非创伤性激发试验和联合负荷试 验的诊断方法， 有条件者可积极开展创伤性诊断方法 的应用 。 * * 诊断流程图 * * 治疗 1 急性发作期的治疗 ( 1) 硝酸甘油 首选舌下含服或喷雾剂口腔内喷雾， 若在5min 左右仍未能显著好转可以追加剂 量， 若连续使用 2次仍不能缓解， 应尽快静脉滴注硝酸甘油;导管室内发生的CASS 可直接在冠状 动脉内注射硝酸甘油 200 g， 部分患者需要反复多次注射硝酸甘油方能解除。 (2 )CCB 部分顽固性 CASS 患者使用硝酸甘油无效， 或可能因反复或连续使用而产生耐药， 可以改用短效 CCB 或两者联合应用， 特别顽固的患者可持续静脉输注或冠状动脉内注射地尔硫卓 ( 3 )镇静镇痛药物 可以缓解紧张情绪 降低心肌耗氧量以缓解心绞痛，但需慎用吗啡等阿片类药 物， 以防诱发或加重痉挛 (4) 抗血小板治疗 持续性痉挛多发展为 AMI 或猝死，应尽早启动抗血小板治疗， 包括阿司匹 林 300mg 和氯吡格雷300～600mg 负荷剂量， 后续阿司匹林 100mg/d 和氯吡格雷75mg/d 常 规剂量维持 (5 )并发症的处理 以 AMI 恶性心律失常或心脏骤停为主要表现的 CASS 患者， 应及时处理威胁生命的并发症当 明确为CAS 所导致的心原性休克或低血压时， 应在主动脉内球囊反搏支持下及时使用扩血管药解除 CAS 状态， 不宜按照常规单独使用收缩血管的升压药;而单独使用抗心律失常药物常常也难以纠正 CAS 诱发的恶性心律失常， 只有解除了 CAS 持续状态后心律失常才能得到纠治 * *  2 稳定期治疗 2.1 危险因素和诱发因素的控制 包括戒烟酒、控 制血压 维持适当的体重， 纠正糖 、脂代谢紊乱，避 免过度劳累和减轻精神压力等。其中吸烟是我国 CASS 最重要的危险因素， 应强化戒烟指导， 并防 止被动吸烟。 * *  2.2 药物治疗 2.2.1 CCB CCB 是疗效最肯定且应用最广泛的防治CASS 的药物 (1)地尔硫卓:适用于心率偏快且心功能良好的患者常用剂量为30～60mg/次， 每日 3～4 次 其缓释或控释制剂90mg/次， 每日1～2 次， 清晨发作者， 可以睡前口服长效制剂 (2)硝苯地平:因有过度降低血压和增快心率作用已极少使用 硝苯地平缓释或控释制剂主要适用 于心动过缓和合并高血压的 CASS 患者 常用剂量缓释制剂20mg/次， 每日2 次;控释制剂30mg/ 次， 每日1～2 次 (3)氨氯地平:适用于合并心功能不全 心动过缓或传导阻滞的 CASS 患者， 但在与其他 CCB 的 非随机对照分析中并未显示出明显的优势常规剂量2.5～10mg/次， 每日1次 (4)贝尼地平:具有对 L T 和 N 通道的三通道阻滞作用， 起效平缓， 不激活交感， 对心率无明 显影响， 水肿发生率相对较低， 适用于各类