课件：早期干预最终获益修订版.ppt

* 我们来看一项流行病学研究。这项研究纳入2029例来自明尼苏达州的居民，年龄均≥45岁，在这些人群中，除外0期的患者外，心衰A期占22%，心衰B期占34%，两者相加达56%，即45岁以上人群中一半属于心衰AB期患者。 * 对这个人群中位随访5.5年、共随访11210患者年后发现，心衰AB期患者的生存率显著高于CD期，由此可见，及早识别AB期患者，防止其发展成为C期甚至D期患者，对改善患者预后至关重要。P1565 我们来看看中国的数据，令人震撼：中国目前估计有高血压患者2亿，糖尿病患者2000多万，（据必威体育精装版统计，城市糖尿病患者已经发展到4千万），心梗患者200万，这么庞大的心衰AB期患者人群如果不进行早期干预，后果将会怎样呢？结果必然是心衰发病率和死亡率增加。 因此，美国心衰指南设置AB期的重要性在于：让我们广大医生和患者意识到两个“早期”：早期识别和早期干预.从而减少心衰发病率，减少心衰死亡率，改善预后 。 我们来具体了解一下心力衰竭发生发展的机制。在初始的心肌损伤以后，交感神经系统和RAAS系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子被激活，例如去甲肾上腺素（NE）、血管紧张素ll（Ang ll ）、醛固酮、加压素、内皮素、肿瘤坏死因子（TNF）等在心衰患者均有循环水平或组织水平的升高；神经内分泌和细胞因子系统的激活能在短期内维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起一定的代偿作用，但其长期、慢性激活则会促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，后者又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环，最终导致心功能失代偿，导致心力衰竭发生。 因此，治疗心衰的关键就是早期阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构，从而延缓预防心衰的发生或者心衰发生后，提高患者生活质量，降低患者的死亡率。 基于目前对心力衰竭发生发展机制的认识，治疗模式发生改变，第一是传统的心衰常规治疗强心、利尿、扩血管，已被以神经内分泌抑制剂如ARB/ACEI、?受体阻滞剂、利尿剂等为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代。 例如，我们看一下心肌梗死后重构与心脏功能的变化情况。初发心肌梗死时，射血分数60%，数小时至数天后，梗死段逐渐扩大，射血分数降至40%，经数天至数月发生心肌重构，射血分数降至25%。由此可见，心肌梗死后的心肌重构与心功能降低密切相关。 心肌重构导致心室腔扩大。但心播出量是相同的，说明心肌的射血功能降低，但尚属于代偿期，还没到心衰。如果不治疗会进展到心衰症状期，也就是C期。 SV:心播出量 EF:射学分数=SV/左室舒张末容积的百分比。 * 这是美国ACC和AHA的心衰分期与纽约心脏学会的心功能分级的比较，这是两种不同的概念。我们看一下纽约心脏学会的心功能分级方法，I级指有心脏病，无明显活动受限；II级指一般体力活动出现心力衰竭症状；III级指轻微活动即出现心力衰竭症状；IV 级指静息时仍有心力衰竭症状。这种分级方案优点是简便易行，缺点是仅凭患者的主观陈述，有时症状与客观检查有很大差距，同时患者个体之间的差异也较大。此外，各分级之间的治疗方案无明显差异。 ACC和AHA心衰分期方法提供了一种从“防”到“治”的全面概念，为心衰的早期预防提供了一种科学的依据。 我们来看看指南如何定义A期患者：指心衰高危患者、无结构性心脏病变、无心衰症状，比如高血压、动脉粥样硬化疾病、糖尿病、肥胖、代谢综合征的患者或应用心脏毒性药物 有心肌病家族史等。 应早识别A期患者以便早期进行干预。 早识别目的在于早治疗，治疗目标包括治疗高血压、鼓励戒烟、治疗血脂异常、鼓励规律锻炼、不鼓励饮酒、远离非法药品、治疗代谢综合征等。 指南同时推荐应该在在合适的血管疾病或糖尿病患者使用ACEI或ARB进行药物治疗 * 心力衰竭B期，即前临床心衰阶段，指有结构性心脏疾病但无心衰症状。心衰B期包括左室肥厚、左室重构、心肌梗死等结构性心脏疾病。心衰B期的治疗主要包括减轻左室肥厚、改善左室重构、预防心力衰竭发生、改善心梗后转归等。 当高血压，糖尿病等A期患者病情进展，出现了心脏结构性改变如左室肥厚，心室重构，或者心肌梗死等情况，但同时没有心衰症状或者体征。则患者进展到了心衰B期。 指南推荐所有 A期的治疗措施均适用于B期患者，合适的患者宜采用ACEI或ARB以及β受体阻滞剂 。 另外神经内分泌阻滞剂（BB、ACEI或ARB）联合治疗对急性心梗患者可产生额外益处。部分患者可能需要采用器械治疗，比如植入式除颤器。 前面我们探讨的是AB期的治疗措施，当患者进展到心衰C期，根据目前治疗现状，需要更多关注如何根据指南，规范C期患者的临床。 指南如何定义C期患者呢？ 心衰C期指有结构性心脏病变、既往或现在有心衰症状。例如下列患者有结构性心脏病变同时伴气短、乏力、运动耐量降低或者曾经出