课件：药理学十心衰的药物治疗.ppt

（三）利尿药：利尿药与强心甙合用是治疗CHF的传统。但并不影响自然病程，对存活率的影响也缺乏可靠的随机、对照的临床报道。对无症状或无静脉充血征象者并无意义，反因激活神经体液系统而产生不利影响。 排钠排水，消肿，减轻肺循环压力，降低前负荷，改善左心室功能。 肾功能正常的中、轻度心衰患者以氢氯噻嗪最为常用，肾小球滤过率〈30ml/min时无效。重度，体液潴留明显可用（加用）呋塞米。螺内酯通常用于防止低血钾及有继发性醛固酮增多的情况。 （四） 扩血管药 1，扩张静脉，使静脉回心血量减少，降低心脏的前负荷，进而降低肺楔压、左心室舒张末压等，缓解肺部淤血症状。 2．扩张小动脉，降低外周阻力，降低心脏的后负荷，增加心排出量，增加动脉供血，缓解组织缺血症状，并可弥补或抵消因小动脉扩张而可能发生的血压下降和冠状动脉供血不足等不利影响。 硝酸甘油（nitroglycerin）：扩张静脉，选择性地舒张心外膜的冠状血管。易产生耐受性。 肼屈嗪（hydralazine）：能扩张小动脉。反射性激活交感神经及RAAS，故长期单独应用疗效难以持续。 哌唑嗪（prazosin）：α1受体阻断药，扩张动、静脉。 硝普钠（nitroprussidesodium）：能扩张小静脉和小动脉，降低前、后负荷。作用快，静脉给药后2～5分钟见效，故可快速控制危急的充血性心力衰竭。适用于需迅速降低血压和肺楔压的急性肺水肿、高血压危象等危重病例。仅用于静脉滴注给药。 （五）β受体阻断药：美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛 1980-1997年间有24项大型临床试验研究β受体阻断药对心衰的疗效。 NYHA心功能分级II—III级的慢性充血性心衰息者，使用β受体阻断药能明显降低死亡率，增加生存卒，减少再住院率。因此，美国心脏病学会建议：凡是因左室收缩功能不全所致、NYHA分级在II或III级的慢性、稳定性心衰患者，均应使用β受体阻断药。 β受体阻断药治疗慢性心衰由禁忌，到轻、中度心衰患者提倡使用，是近年来心衰治疗方面的重要进展之一。 长期以来，人们对在心功能IV级的重度心衰病人中使用β受体阻断药存在顾虑，主要担心该药的负性肌力作用，可能会使这些心功能本已很差的患者心衰症状加重。 开始给予小剂量β受体阻断药，逐渐增加剂量（一般每2周加倍）至靶剂量，重度心衰患者不但能良好耐受，而且，心功能逐渐得到明显改善。 应注意下列情况： 1．一般心功能改善的平均奏效时间为3个月，心功能改善与治疗时间呈正相关。 2．β受体阻断药应用应从小剂量开始，逐渐增加至患者既能够耐受又不加重病情的剂量，如开始时剂量偏大必然导致病情的加重。 3．β受体阻断药应合用其他抗充血性心力衰竭药，如利尿药、ACEI和地高辛，并以上述药物作为基础治疗措施。 4．对严重心动过缓、严重左室功能减退、明显房室传导阻滞、低血压及支气管哮喘者慎用或禁用。 机制：降低交感神经功能过度亢进 改善神经内分泌系统 逆转β受体下调 卡维地洛： β受体阻断作用 α受体阻断作用 抗氧化、清除自由基作用 抑制平滑肌增生 减轻和缓解心血管重构 （六） 其他? 1. 钙通道阻滞药 钙通道阻滞药虽可扩张血管，降低心脏前、后负荷，但因其激活交感神经系统和负性肌力作用，在充血性心力衰竭治疗中的地位仍有争议。 新一代钙通道阻滞药如非洛地平（felodipine）和氨氯地平（amlodipine）舒张血管作用强而负性肌力作用弱，目前正在临床试用中。 钙通道阻滞药的最佳适应证是继发于冠心病、高血压病以及舒张功能障碍的心衰，尤其是用其他药物无效的病例。 但对于心衰伴有房室传导阻滞、低血压、左室功能低下伴后负荷低以及有严重收缩功能障碍的患者，不宜使用钙通道阻滞药。 2. 非强心苷类正性肌力药? （1） β受体激动药：主要用于强心苷反应不佳或禁忌者，更适用于伴有心率减慢或传导阻滞的病人。 多巴胺（dopamine）：小剂量时排钠利尿；稍大剂量加强心肌收缩性，增加心输出量。多用于急性心力衰竭，常作静脉滴注。 多巴酚丁胺（dobutamine）：主要激动心脏β1受体，能明显增强心肌收缩性，降低血管阻力，增加心排血量。心率改变不明显。主要用于对强心苷反应不佳的严重左室功能不全和心肌梗死后心功能不全者，但血压明显下降者不宜使用。 异布帕明（ibopamine）：作用与多巴胺相似，激动D1、D2、β和α1受体，可口服。能加强心肌收缩性，减低外周血管阻力，增加心排血量，有显著的利尿、改善肾功