2015年东台市新型农村合作医疗政策解读.doc

2015年东台市新型农村合作医疗政策解读 为全面落实医药卫生体制改革重点工作任务，发展和完善新型农村合作医疗制度，今年，东台市对新型农村合作医疗进行了部分调解和完善，现将有关政策解读如下： 参合对象及特别说明 1、东台镇辖区以外的未参加城镇职工医保、学生医保的本市居民以户为单位参加新型农村合作医疗。 2、因婚嫁、就学、务工等原因户口迁入本地或在本地长期生活的，未参加或者停止参加其他基本医疗保险的，可参加东台市的新农合。 3、在新农合上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵，可以参加当年度的新农合。 4、因务工、就学等在本地长期居住人员参加新农合，缴纳筹资标准全额费用。 5、农村五保对象、城市“三无”对象、孤儿、城乡最低生活保障对象、农村建国前老党员、重点优抚对象、享受民政部门定期定量生活补助费的60年代初精减退职老职工（原在镇、区财政领取生活补助的对象）、城乡无固定收入重度残疾人、三峡移民的个人参合资金由政府相关部门和医疗救助资金补助。 二、筹资标准 2015年筹资标准为480元/人。个人缴费100元，财政补助380元/人。 参合手续 凭户口簿、身份证到村（居）委会办理缴费参合手续。外出人员的个人参合费用收缴时间可适当延长。 有生育计划的可以提前为孩子缴费，待出生、落户后凭出生医学证明、户口簿到市合管办信息科完善信息。年度中出生的、符合新农合参合条件的新生儿在母亲住院分娩补偿时一并缴纳新农合参合费用480元，由实时补偿医院、事后录入合管办代收，收费后，代收机构将参合信息报市合管办信息科维护进系统。 在新型农村合作医疗上一个缴费期至下一个缴费期之间退役的士兵、毕业回乡的学生、婚嫁新入户的居民，凭身份证和（或）相关证件到市合管办缴费参合。当年度2月底前参合的，缴纳个人费用部分，在3月 参合居民不能同时享受两种或以上政府举办的基本医疗保障补偿。 就医 参合者凭新型农村合作医疗卡和身份证（或户主身份证、户口簿）在市内定点医疗机构自由就诊，实时补偿。各经办机构原则上不再办理本市定点服务机构非刷卡结算的发票结报。 五、转诊 参合者须到市外医疗机构就诊的，由本市人民医院、中医院（精神病由市三院）组织会诊后办理转诊手续，信息系统备案。 1、急诊、危重病先转诊治疗者，需在转诊之日起，7个工作日内至市合管办办理急诊、危重病转诊登记备案手续。 2、常年在外地工作生活的参合者外出前须办理异地就医登记，在异地约定医院就医。 3、属于国家法定传染病甲、乙类病种的参合居民，直接到盐城市第二人民医院就诊住院，享受转诊补偿待遇。 4、转诊至其他指定医院就诊的、办理异地居住登记后在约定医院就诊的、申报急诊登记的凭新型农村合作医疗卡、身份证、转诊手续或异地定居手续、医疗相关资料到所在镇合管办办理补偿。 5、未办理转诊、异地居住、急诊而到市外规范医院诊治的可补医药费用补偿按照同级医疗机构补偿标准下降20%补偿。 6、私自去往外地不规范诊疗机构发生的医药费用不予补偿。 7、所有事后补偿规定时间不超过第二年的3月31日，逾期不补。 就医凭证管理 1、参合家庭持有医疗卡，一户一卡。 2、医疗卡妥善保管，保持卡面清洁、不能弯曲、折叠、刻划、磨损，不能转借他人使用。 3、参合人员年度补偿救助有封顶，如转借他人使用将影响自己受益。转借他人使用，一经查实，予以处罚，直至停卡。 4、参合人员医疗卡遗失，应持身份证、户口簿等有效证件到市合管办信息科办理挂失、补卡手续。 七、补偿政策 东台市实行门诊统筹+住院统筹补偿模式，包含普通门诊补偿、门诊特殊病种补偿、住院补偿三大类。 1、普通门诊补偿 村（社区）卫生服务站 一级医院 二级及以上医院 补偿比例 50% 45% 20% 日补偿限额 20 30 40 全年累计封顶 800 2、门诊特殊病种补偿 门诊特殊病种患者持身份证、市人民医院及以上医院的确诊依据到市合管办审核录入系统，费用分段补偿： 费用分段（元） 补偿比例（%） 年累计可补费用≤3000 45 3000＜年累计可补费用≤5000 55 5000＜年累计可补费用 65 慢性病：高血压（Ⅲ级）、Ⅰ型糖尿病、慢性溃疡性结肠炎、甲状腺功能亢进或减退、银屑病、类风湿病，年度封顶4000元；特殊病种：恶性肿瘤门诊放化疗（纳入重大疾病保障病种除外）、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、重性精神病（纳入重大疾病保障病种除外）、脑血管意外（出血）后遗症、重症肌无力、系统性红斑狼疮、皮肌炎、帕金森病、器官移植抗排异治疗，年度封顶10000元。 3、住院补偿 参合人员在本市定点服务机构和市外指定医院发生的符合补偿规定的医疗费用实行设起付线、累计结算、最高封顶的办法。 （1）补偿基本医疗项目：《国家基本药物目录》、《江苏省增补目录》、《江苏省新型农村合作医疗药物目录（2009修订版）》、《盐城