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课件:IDSA年新版曲霉菌病诊治指南.pptx
IDSA:2016年新版曲霉菌病诊治指南杭州西溪医院重症监护室 韩加裕 曲霉菌病分类侵袭性曲霉菌病(IA):包括肺曲霉菌病(IPA),鼻窦曲霉菌病,播散性曲霉菌病及其他单一脏器的曲霉菌病;慢性曲霉菌病;过敏性曲霉菌病; 流行病学与感染风险因素 曲霉菌高危人群异体造血干细胞移植(HSCT);延长的中性粒细胞减少(10天);实体脏器肿瘤(SOT);遗传性或获得性免疫缺陷病;糖皮质激素使用者;急性白血病诱导化疗期间;(1)应将住院的异体造血干细胞移植(HSCT)接受者安置在受保护的环境中(层流病房、正压病房),以减少霉菌暴露机会(强烈推荐;证据级别低)。(2)也应给予其他严重免疫功能低下的、易发生侵袭性曲霉菌病(IA)的高危患者相应防护措施,如急性白血病正在接受诱导/再诱导化疗方案治疗者(强烈推荐;证据级别低)。(3)若住院无法提供防护病房的条件,推荐此类患者入住单独病房,且病房远离施工场地,也不允许将绿植或鲜花带入病房(强烈推荐;证据级别低)。(4)建议对 IA 高危门诊患者采取合理防护措施,以减少霉菌暴露机会,包括避免园艺、施肥劳作或密切接触装修或施工场地(强烈推荐;证据级别低)。(5)白血病诊疗中心与移植中心应当定期监测侵袭性霉菌感染。若发现霉菌感染率超过基线水平,或者非高危人群发生侵袭性霉菌感染,应当立即对医源性感染情况进行评估(强烈推荐;证据级别低)。 曲霉菌病的诊治如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断?在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前,推荐采集足量组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与真菌培养;如果分离培养得到非典型菌株或考虑存在耐药,可采用分子生物学实验方法进行菌种鉴定(强烈推荐;证据级别低)。 对于采用 PCR 法化验血检测 IA 尚存争议。越来越多的文献证据包括一些META分析显示血检验PCR法化验,比痰培养及血培养有更高的灵敏性和特异性;但是文献证据也显示单独使用PCR法无法排除或者诊断IA;而支气管灌洗液PCR法有些试验证明优于血PCR法,有些证明并没有优势;并且无法明确霉菌属种;也无法分辨定值还是侵袭;同时PCR法与GM试验的对照试验并没有体现出其诊断的优越性专家组有争议:正方支持表示可以这项技术与其他病原体检查技术一起诊断IA已获得询证医学依据,同时减少盲目的抢先治疗;反方表示这项技术有前途,但是目前没有足够充分的文献支持单独依靠PCR技术诊断IAFDA也没有明确其临床用途建议临床医生根据个案情况谨慎使用 PCR 试剂盒检测感染,根据具体试剂盒方法学与检测特点解读化验结果。使用该方法诊断时,应结合其他诊断性检测结果及临床具体情况(强烈推荐;证据级别中等)。对于特定患者亚群(血液系统恶性肿瘤、HSCT),推荐使用血清和支气管肺泡灌洗液(BAL)中的半乳甘露聚糖(GM),作为诊断 IA 的精确标志物(强烈推荐;证据级别高)。不建议对接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者常规筛查血液 GM,但可对这类患者的支气管镜样本检测 GM(强烈推荐;证据级别高)。不建议对实体器官移植(SOT)接受者或慢性肉芽肿性疾病(CGD)患者筛查 GM(强烈推荐;证据级别高)。解释:SOT患者BAL GM试验敏感性下降20%,而CGD患者试验结果为负面推荐对于高危患者(血液系统恶性肿瘤、HSCT),使用血清试剂盒检测(1→3)-β-D-葡聚糖(G试验)诊断 IA,但不具有曲霉菌特异性(强烈推荐;证据级别中等)。当临床怀疑侵袭性肺曲霉病(IPA)时,无论胸片结果如何,推荐行胸部 CT 扫描检查(强烈推荐;证据级别高)。影像学对于IA诊断很重要,而且对于病灶位置、IA分类、侵犯程度都有意义,CT比胸片更加敏感全面,而且和GM试验比较,有时能比GM试验提前取得阳性发现;MRI对比CT没有优势,但是在鼻窦感染和中枢神经感染中,有一定优势不建议在行胸部 CT 扫描检查时常规使用造影剂(强烈推荐;证据级别中等);当结节或肿块靠近大血管时,推荐使用造影剂(强烈推荐;证据级别中等)。建议在治疗至少 2 周以后行胸部 CT 扫描,以评估 IA 对治疗的反应;如果患者临床病情恶化,提示更早期进行 CT 评估(较弱推荐;证据级别低);当结节靠近大血管时,可能需要更加频繁地监测(较弱推荐;证据级别低)。 支气管镜诊断IPA的地位推荐对 IPA 疑似病例行 BAL 支气管镜检查(强烈推荐;证据级别中等);患有重大合并症者不宜行 BAL 检查,如低氧血症、出血、需输注血小板的难治性血小板减少症;对于患有外周结节性病变者,BAL 回收量较低,应考虑行经皮或经支气管肺活检;推荐标准化 BAL 采集过程,并将 BAL 样本常规送检行真菌培养和细胞学检查,以及行以非培养法为基础的各项检查(如 GM)(强烈推荐;证据级别中等)。选用何种抗真菌药治疗及预防侵袭性曲
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