第一节压力性损伤的预防.ppt

压力性损伤的预防误区 总结 护理公开课 伤口造口失禁 慢伤前沿 * * * * 三、Braden评分量表的使用 包含6个危险因素 1.感知:机体对压力所引起的不适感的反应能力 2.潮湿:皮肤处于潮湿状态的程度 3.活动:身体活动的程度、范围 4.移动能力：改变或控制躯体位置的能力 5.营养：平常的食物摄入模式 6.摩擦力和剪切力 总分为23分，得分越低危险性越高，推荐诊断界值为18分，15-18分为低危患者，13-14分中危患者，10-12分为高危患者，≤9分为极高危患者。 对评分值在15-18分每周至少评估一次；对评分值在13-14分每周至少评估两次；对评分值≤12分每周评估两到三次，病情变化随时评估。 总分≤ 18分应采取预防措施 单项≤ 2分应针对该项采取措施 评分 项目 1分 2分 3分 4分 1.感知 完全受限 大部分受限 轻度受限 没有改变 机体对压力所引起的不适感的反应能力 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）； 绝大部分机体对疼痛的感觉受限 只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适； 机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍 对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感； 机体的1~2个肢体对疼痛或不适感感觉障碍 对其讲话有反应； 机体没有对疼痛或不适的感觉缺失 评分 项目 1分 2分 3分 4分 2.潮湿 持久潮湿 经常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度 由于出汗、排尿等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动或给患者翻身时患者皮肤是湿的 皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每班更换一次 每天需要额外换一次床单 皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可 评分 项目 1分 2分 3分 4分 3.活动 卧床不起 局限于轮椅活动 可偶尔步行 经常步行 身体活动的程度、范围 限制在床上 行动能力严重受限或没有行走能力。可在帮助下坐椅或轮椅。 白天在帮助下或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路，每天大部分时间在床上或椅子上度过 每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次 评分 项目 1分 2分 3分 4分 4.移动能力 完全受限 严重受限 轻度受限 不受限 改变或控制躯体位置的能力 没有帮助的情况下，不能完成躯体或四肢的位置变动 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独自完成经常的或显著的躯体位置变动，或保持体位 能经常独立地改变躯体或四肢的位置，不能完全翻身 独立完成经常性的自行体位改变 评分 项目 1分 2分 3分 4分 5.营养 重度营养摄入不足 可能营养输入不足 营养摄入适当 营养摄入良好 平常食物的摄入模式 从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体；没有摄入流质饮食； 禁食或（和）清液摄入或静脉输入大于5天 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2，每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品；偶尔能摄入规定食物量； 摄入低于理想量的流质或者管饲 可摄入供给量的一半以上；每天4份蛋白量（肉或乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉； 管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需 每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食；不需要补充食物 评分 项目 1分 2分 3分 6.摩擦力和剪切力 有此问题 有潜在的问题 无明显的问题 移动时需中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上经常滑落；需要大力帮助重新摆体位；痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦 躯体移动缺乏，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施；在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来 能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体；在床上或椅子上总是保持良好的位置 Braden评分及全身皮肤评估 患者女，89岁,因“咳嗽、咳痰2天,气促半天”拟“重症肺炎”收住院,气管插管接呼吸机辅助呼吸,神志不清,躁动,对疼痛刺激有反应,绝对卧床,能在床上轻微移动,协助下翻身,鼻饲营养液200M/Q4H,留置导尿,翻身时有漏尿,每天需更换床单4-5次。 感知 潮湿 活动能力 移动能力 营养 摩擦力/剪切力 2 总分：10分 属于高危患者 2 3 1 1 1 患者男,28岁,因“发热17天,后枕及颈肩痛14天,双上肢麻木10天”“