ICU抗凝药物合理应用.pptVIP

抗凝药物临床应用 （动脉 - 高流速、静脉 - 低流速） 血小板 血流 动 脉 血管内皮细胞TM 前列环素PGI2 血栓形成机制 DVT + PE = 静脉血栓栓塞性疾病( VTE) 血栓形成是很多疾病的重要环节 传统凝血模式分为内源性及外源性凝血途径 内源性途径 外源性途径 XIa XIIa IXa Xa IIa VIIIa Va VIIa 组织因子 纤维蛋白原 纤维蛋白 Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237 ATIII + Xa + IIa (1:1 ratio) 普通肝素 1930s ATIII + Xa 静脉间接 Xa抑制剂 2002 IIa 口服直接 凝血酶抑制剂 2004 ATIII + Xa + IIa(Xa IIa) 低分子量肝素 1980s II, VII, IX, X(Protein C,S) 华法林 1940s Xa 口服直接 Xa抑制剂 2008 IIa 静脉直接 凝血酶抑制剂 1990s 抗凝药物 直接 间接 口服 非口服 VK拮抗剂 重组水蛭素 比伐卢定 阿加曲班 肝素类 低分子肝素类 磺达肝癸钠 利伐沙班 阿哌沙班 达比加群酯 多靶点 单靶点 常见抗凝药物 外源性凝血途径 XIa IXa Xa IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 XIIa VIIa Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426 肝素 组织因子 抗凝血酶III 内源性凝血途径 肝素类抗凝机制 外源性凝血途径 XIa IXa Xa IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 XIIa VIIa Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426 戊糖 组织因子 抗凝血酶III 内源性凝血途径 肝素类抗凝机制 普通肝素 平均分子量15000d 有相似的抗Xa与抗IIa活性 低分子肝素（LMDH） 平均分子量4000-5000d 抗Xa大于抗IIa活性 戊糖 分子量1728d 只有抗Xa活性 肝素类抗凝药物的作用机制示意图 ACCP7. Chest.2004; 126: 188-203; WALENGA JM, et al. Turk J Haematol 2002;19(2):137-150; J EFFREY I. WEITZ. The New England Journal of Medicine. 1997;337: 688-698; Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175 肝素类的药效学特征 特征 普通肝素 LMWH 磺达肝癸钠 分子量 15kDa 4~6.5kDa 1.7kDa 抗因子Ⅹa/Ⅱa 1:1 2~4:1 只作用于Ⅹa 与血小板结合能力 强 弱 极弱 与血浆蛋白结合能力 强 弱 极弱 鱼精蛋白解救作用 显效 作用不明显 无 临床监测 需要 一般不需要 不需要 苏定冯，陈丰原。心血管药理学。北京：人民卫生出版社，2010:522 不同的商品制剂其生产工艺不同，抗Ⅹa活性特点及其生物利用度、t1/2等药动学特点不同，因此使用时剂量及疗程应参见药品说明书，且不同类别的低分子肝素不等效，同一疗程中不能互换！ 外源性凝血途径 XIa IXa Xa IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 XIIa VIIa Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426 组织因子 华法林 内源性凝血途径 华法林作用机制  华法林作用机制 达峰时间（h） 48~72 血浆蛋白结合率（%） 98～99 半衰期（h） 10～60 代谢 肝脏（CYP2C9） 排泄 肾脏 华法林药学特征 起效缓慢 治疗窗窄 与众多药物存在相互作用；受肝脏代谢酶的基因多态性影响 预防及治疗：口服第1～3天3～4mg（年老体弱及糖尿病患者半量即可），3天后可给维持量每天2.5～5mg（可参考凝血时间调整剂量使INR值达2～3） 华法林的用法用量 对已合成的凝血因子无对抗作用，需待其耗竭后，才能发挥作用，故起效缓慢，用药初期可与肝素类并用。 不足： 需频繁监测INR 影响因素多 依从性差 . 华法林临床应用特点 优势： 服用方便 疗效确定 价格低廉 新型口服抗凝药(NOACs)作用机制 Xa IIa TF/VIIa X IX IXa VIIIa Va II 纤维蛋白 纤维蛋白原 Adapted from Bates Br J Haematol 2006 口服直接Xa因子抑制剂 利伐沙班（Rivaroxaban） 阿哌沙班（Apixaban） 口服IIa因子抑制剂 达比加群（Dabigatran）