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2018年企业信用评价 信息采集表 申请单位： （盖章） 机构代码： 联系部门： 联 系 人： 职 务： 联系电话： 企业网址： 电子邮箱： 申请日期： 年 月 日 泰安市企业征信评级认证中心监制 单位名称 （中文） 单位名称 （英文） 经营地址 邮编 注册地址 邮编 登记机关 成立时间 年 月 日 经营年限 年 年检、年报时间 年 月 日 注册资本 万元 注册币种 注 册 号 统一社会信用代码 税务登记证号 组织机构代码 职工人数 管理人员数 企业规模 □大型 □中型 □小型 □微型 是否上市企业 □是 □否 上市地点 股票代码 开户银行 银行帐号 开户银行地址 开户银行电话 企业类型 □国有企业 □集体企业 □股份合作企业 □联营企业 □有限责任公司 □股份有限公司 □私营企业 □合资经营企业（港或澳、台资） □合作经营企业（港或澳、台资） □港澳台商独资经营企业 □港澳台商投资股份有限公司 □其他港澳台商投资企业 □中外合资经营企业 □中外合作经营企业 □外资企业 □外商投资股份有限公司 □其他外商投资企业 □其他 所属行业 □农、林、牧、渔业 □采矿业、制造业 □电力、热力、燃气及水生产和供应业 □建筑业 □批发和零售业 □交通运输、仓储和邮政业 □住宿和餐饮业 □信息传输、软件和信息技术服务业 □金融业 □房地产业 □租赁和商务服务业 □科学研究和技术服务业 □水利、环境和公共设施管理业 □居民服务、修理和其他服务业 □教育 □卫生和社会工作 □文化、体育和娱乐业□公共管理、社会保障和社会组织 □国际组织 □其他 一、企业基本情况 经营范围 经营区域 经营模式 主要客户群体 主营产品、服务 其他产品、服务 主要品牌 其他品牌 二、股本结构 出资方 出资类型 金额（万元） 币种 股份比例（%） 三、投资情况 被投资方名称 出资类型 金额（万元） 币种 股份比例（%） 四、分支机构情况 分支机构名称 出资类型 分支机构地址 五、近三年经营状况 年度 资产总额 营业额 纳税额 资产负债率（%） 2015 2016 2017 六、公司主要负责人信息及关联方信息 法人代表 职务 法人身份证号 法人联系电话 籍贯 政治面貌 主要经营者 姓名 职务 身份证号 联系电话 籍贯 政治面貌 主要经营者 工作经历 起止时间 工作单位及职务 七、资质与荣誉 体系 认证 管理体系证书名称 颁发机构 颁证日期 有效期 资质 资格 资质资格名称 颁发机构 颁证日期 有效期 专利 信息 专利名称 颁发机构 颁证日期 有效期 注册 商标 信息 注册商标名称 颁发机构 颁证日期 有效期 生产/经营许可证 信息 许可证名称 批准机构 批准时间 有效期 荣誉 奖励 荣誉/奖励名称 授予单位 授予日期 有效期 注：需将所填写的相关证书复印件附后。 八、社会记录 相关组织 表彰（组织荣誉） 时间 不良记录 时间 工商 税务 司法 其他 企业提交证明及相关材料清单 各企业按照以下清单提交材料： 1、《2018年信用等级评价企业登记表》 份（一式两份，其中一份与证实性资料装订成册，一份单独提交） 2、《2018年企业信用评价信息采集表》 份（一式两份，其中一份与证实性资料装订成册，一份单独提交） 3、企业简介（含企业概况、历史沿革） 份 4、组织机构图 份 5、企业营业执照副本复印件 份 6、企业统一社会信用代码证复印件 份 7、企业税务登记证复印件 份 8、企业组织机构代码证副本复印件 份 9、企业资质证书复印件（生产许可证） 份 10、体系认证证书复印件（或产品认证） 份 11、近3年的荣誉证书复印件 份 12、近3年资产负债表、损益表、现金流量表 份 13、企业管理制度目录 份 14、其他证实性资料 份 备注：以上材料复印件需加盖骑缝章，按顺序装订，纸质版资料连同电子版资料一并报送至中心评级办公室。 被评企业承诺： 本企业对所填报各项数据、信息及所提交的各项材料的真实