胎盘植入诊治指南(2015).ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * 2.监测及治疗 （2）化疗药物：氨甲蝶呤为胎盘植入患者保守治疗的辅助用药，但治疗效果有争论。 以往认为采用氨甲蝶呤治疗可以提高保守治疗成功率，但近年发现，氨甲蝶呤治疗并不能改善胎盘植入患者的结局。 由于胎盘植入患者应用氨甲蝶呤的剂量、治疗周期、治疗效果等尚不明确，且存在化疗不良反应，近期文献均不支持氨甲蝶呤用于胎盘植入患者的保守治疗。 胎盘植入诊治指南（2015） 胎盘原位保留 ——检测及治疗 1、指征：子宫切除已成为治疗胎盘植入患者合并产后出血的主要措施。由于胎盘血液循环达700 ml/min（500~1 200 ml/min），如未行子宫血管阻断，不推荐徒手剥离胎盘，以减少不必要的出血。 当患者有下列情况时应行子宫切除术： （1）产前或产时子宫大量出血，保守治疗效果差； （2）保守治疗过程中出现严重出血及感染； （3）子宫破裂修补困难； （4）其他因素需行切除子宫。子宫膀胱腹膜返折粘连紧密或子宫前壁胎盘植入严重甚至累及膀胱，导致粘连无法分离者，应注意分清膀胱与子宫。 但由于子宫切除将使患者永久丧失生育能力，所以子宫切除应根据病情及患者意愿个体化考虑。 胎盘植入诊治指南（2015） 子宫切除 2. 双侧输尿管支架置管 子宫切除术前行输尿管置管可降低输尿管损伤、入住重症监护病房＞24 h、输血量≥4 U红细胞、凝血功能障碍、早期再次手术的风险。 尤其对可疑膀胱植入者，可在膀胱镜下观察植入膀胱的程度。 但输尿管支架置管增加患者血尿、腰腹痛及尿路刺激症状等并发症发生率。因此，手术前输尿管支架置管应根据患者病情，权衡利弊。 胎盘植入诊治指南（2015） 子宫切除 1. 止血前容许性低血压（permissive hypotension）：胎盘植入合并未控制的失血性休克患者，有效止血最为重要，止血前采用控制性液体复苏，容许性低血压，以保证重要脏器的基本灌注，有利于降低患者并发症发生率。 但低血压水平的“安全限”、控制“低血压”持续时间有较大的个体差异，应根据患者的术前基础血压、重要器官功能状况、手术创面出血状况来实施，权衡维持足够器官灌注与继续出血的风险。 胎盘植入诊治指南（2015） 其他注意事项 2.大量输血策略：胎盘植入患者手术创面大，手术止血困难，腹腔脏器暴露时间长，容易出现“致死性三联征”，即低体温、酸中毒和凝血功能障碍。 这一病理过程与创伤性凝血病基本相似，因此，在快速明确止血的同时，应早期使用血液或血液制品。 推荐红细胞︰新鲜冰冻血浆︰血小板的比例为1︰1︰1，出现凝血功能障碍时恰当使用凝血因子产品（重组活化凝血因子Ⅶ）和氨甲环酸。同时应预防和治疗低体温、酸中毒及低钙血症。 胎盘植入诊治指南（2015） 其他注意事项 附 高强度聚焦超声(HIFU) ——新兴的胎盘植入非侵入性治疗 高强度聚焦超声(high-intensity focused ultrasound，HIFU) HIFU的治疗原理 ☆ 利用超声波的组织穿透性、方向可控性以及聚焦性，通过特定的超声波换能装置，使超声波束穿过软组织，聚焦于病变区域，瞬间引起局部高温，从而使蛋白质变性，导致病变区域组织细胞发生凝固性坏死，从而达到原位热切除的目的。 ☆ 而对于周围组织而言，仅出现局部温度轻度升高，从而避免了除病灶以外的组织损伤。 附 高强度聚焦超声(HIFU) ——HIFU治疗胎盘植入的理论基础 HIFU是一种体外肿瘤治疗技术。 ☆ 有研究发现，孕鼠胎盘经HIFU照射后发生急性改变：光镜下主要表现为胎盘组织出血、坏死，电镜下可见胎盘组织原有结构消失，但胎盘附着处的子宫内膜上皮细胞及子宫肌层无坏死表现，仅见线粒体扩张。 ☆ 由于胎盘滋养层细胞与肿瘤细胞的生物学特性极其相似，均具有侵袭性，且植入的胎盘组织亦为实体性质，鉴于HIFU治疗实体恶性肿瘤及在妇科疾病的治疗方面取的显著成效，为HIFU治疗胎盘植入提供了良好的理论基础。 附 高强度聚焦超声(HIFU) ——HIFU治疗的适应证及禁忌证 ☆ 适应证 ①阴道分娩后≤7d患者； ②生命体征平稳，无活动性大出血及感染征象肝肾功能及凝血功能正常，血红蛋白≥70g/L； ③子宫收缩良好，残留胎盘面积≥3cm×3cm，未穿透子宫浆膜层； ④有强烈保留子宫、母乳喂养意愿，不愿接受手术及化学药物治疗者； ⑤无严重内外科合并症。 附 高强度聚焦超声(HIFU) ——HIFU治疗的适应证及禁忌证 ☆ 禁忌证 ①剖宫产术后的患者； ②残留胎盘面积过大(宫腔面积的1/2)或过小(3cm×3