癌痛指南与实践.ppt

癌痛的诊治 疼痛筛查 全面疼痛评估 疼痛的治疗 阿片药物的滴定、处方、维持 阿片类药物副作用的处理 神经病理性疼痛的协同镇痛药的使用 介入/疼痛专科治疗 社会心理支持 患者与家属宣教 非药物治疗 疼痛筛查 表1：数字评分量表 数字评分量表 口述：“从0分（无痛）到10分（痛到极点）哪个数字能够描述你过去24 小时里的最痛？” 书面：“圈定可以表述你有多痛的数字。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 痛到极点 分类量表： “24小时里最严重的疼痛是什么？” 无痛（0），轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），或者重度疼痛（7-10） 疼痛病史 疼痛部位（有无牵涉、性质、活动的影响、时间、加重和缓解因素、伴随症状、目前的疼痛治疗计划、疗效、既往的镇痛治疗、与疼痛相关的特殊问题） 　疼痛强度（过去24小时内以及目前的疼痛、休息时和活动时） 社会心理因素 医疗史 体格检查 相关实验室和影像学检查 “疼痛诊断”包括疼痛的病因和病理生理： 病因 癌症 癌症治疗或者操作 并发或者非肿瘤疾病 病理生理 伤害性疼痛 钝痛、刺痛、搏动性疼痛、压迫性疼痛常与皮肤、肌肉、骨骼中的躯体痛有关 咬噬性、痉挛性、顿痛、刀割样痛常与器官或内脏的内脏痛有关 神经性疼痛 刀割样痛、麻刺痛、灼烧样痛、电击样疼痛常与神经损伤引起的神经病理性疼痛有关 疼痛的后续治疗 考虑改用缓释剂，必要时进行解救治疗 再评估后调整治疗方案，以最大限度地降低副作用 如有指征，协同镇痛治疗 提供社会心理支持 对患者及家属进行宣教 提供书面镇痛治疗计划 如果目前的镇痛方案对疼痛控制不充分或出现持续的副作用，考虑阿片类药物轮换 阿片类药物的处方、滴定和维持 一种阿片类药物向另一种阿片类药物的转换或轮换 1. 确定24小时内有效镇痛目前使用的阿片药物剂量。 2. 进行新阿片药物的等效剂量换算参见下页 3. 如转换前疼痛已有效控制，考虑到两种阿片药物之间的不完全交叉耐药 可换算后减量25-50%给予。在转换的初始24小时内，可任意滴定以求快 速达到镇痛疗效。如先前的镇痛效果不佳，转换后给予100%剂量或在增 加25%。 4. 最后，换算后的所需新阿片药物根据具体药物代谢时间将每日总剂量进 行分次给予（如，24小时给予口服吗啡每4小时一次共六次；缓释吗啡每 12小时共两次定时给予）。 MS contin 了解多瑞吉和芬太尼 20世纪60年代发明。 是纯阿片类μ受体激动剂,镇痛效能相当于吗啡的50~100倍。 透皮贴剂无首过效应 无“天花板”效应。 药代动力学 12-24小时内达到稳定，并在此后保持相对稳定直至72小时。 首次使用后的24至72小时内达到峰值 在取下多瑞吉贴剂后，血清芬太尼浓度逐渐下降，在大约17(13-22)小时内下降50%。 芬太尼主要在肝脏代谢。约75%的芬太尼主要以代谢产物的形式排泄入尿，原形药物少于10%。约9%的使用量以代谢产物的形式排泄入粪便。 芬太尼透皮贴剂的特别提示 使用芬太尼贴剂前，疼痛应通过短效阿片药物获得相对较好的控制。不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定性疼痛患者。芬太尼透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受的患者。 注：患者使用其它阿片类药物如吗啡，每天剂量需达到60mg，或羟考酮每日剂量达到30mg，并持续一周或更长的时间，称为阿片治疗耐受 发热或局部加热（如使用热灯加热、电热毯等）能够加速芬太尼透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用的禁忌症。 非甾体抗炎药 (NSAID)和对乙酰氨基酚处方 NSAID对于肾脏、胃肠道、心脏或血小板减少、出血性疾病的高危患者慎用非甾体类抗炎药。 注意化疗的潜在不良反应，如出血、肾脏、肝及心血管毒性，可随 着同时使用NSAIDS而增加。 阿片类止痛药是除了NSAIDS外安全及有效的止痛选择。 对乙酰氨基酚每日最大剂量4g，考虑到肝脏毒性，对乙酰氨基酚应 谨慎使用，防止超量 阿片类药物副作用的处理原则 患者逐渐可耐受副作用，便秘除外。最大化非阿片类药物的使用，以及非药物介入治疗，以尽量减少阿片类药物用量，并治疗副作用