孤独症儿童康复训练手册(档案调查表训练记录).doc

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PAGE PAGE 35 孤独症儿童 康复训练手册 训练中心:_____ 儿童姓名:_____ 入机构时间: 离开时间:______ 第一部分 评估档案 儿 童 基 本 情 况 儿童姓名--,性别__,出生年月_________________; 是否诊断___诊断时间、地点与结果______; 是否伴有其它疾病__________,儿童目前服药的基本情况(药名与持续时间):_____________ 发育史_________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________; 以往在______________处接受过(语言、行为、听力统合、感觉统合、 其他)训练(可多选),持续时间____个月; 父亲姓名_桑林爽年龄_______职业___生_____文化程度__________ 身体状况______________,兴趣爱好__________________, 与儿童经常在一起的时间段_______________________; 母亲姓名____________年龄_______职业_________文化程度__________ 身体状况______________,兴趣爱好___________________, 与儿童经常在一起的时间段_______________________; 家庭主要经济来源于_____,按家庭常住人口计算的家庭平均 收入每月___________元,常驻地常住人口____ 人,一年内人均 居住面积(含保姆)__________平方米,是、否居住在常驻地,是否聘 用家庭服务员,其主要职责_______________________; 其他主要监护人情况:有无共同居住的祖辈(写具体)__ __________,他们的健康状况________;与孙辈经常在一起 的时间段________________________; 主要亲属中有无重大精神疾患和其他残疾者(写具体)_______________ 家庭通讯地址、邮编_______联系方式:父亲电话______________ 母亲电话__ 电子邮箱_________________父亲或母亲身份证号码_____ 儿童家居生活情况调查表 姓名: 性别: 出生年月: 调查日期: 1、居家环境(差、一般、良好) 2、父母关系:(离异、一般、和睦) 3、与邻居相处情况:(一般、融洽) 3、该儿童生活习惯: 食: 衣: 盥洗: 入厕: 就寝: 行: 该儿童是否常生病 常生什么病 发病情况如何 家长如何应付 常用药物 对哪些药物过敏 其它 儿童感知活动调查表 姓名 性别 出生年月 调查日期: (用√在序号上划出) 1、很反感轻轻碰触,反感身上或手上沾脏东西、水 2、不喜欢穿鞋、袜 3、喜欢自己玩水或光滑的玩具——反应过敏 4、喜欢被挤压,或钻进沙发后面的缝隙中 5、喜欢高高荡起秋千、喜欢刮风下雨 6、喜欢卧躺着摆弄喜欢的玩具——反应过低、肌肉张力低 7、喜欢反复同一个手部动作(晃手)、不喜欢自己用勺吃饭、 8、不喜欢动手、手指手腕不会用力——手部本体感差、肌肉张力低 9、喜欢按捏细小物品、摆弄细小物品 10、喜欢跳蹦床、骑小车、轮滑——手眼协调且动作协调好,不做或少做感统 11、能连贯学习和运用两个以上的动作(如拍手游戏) 12、总是东摸西摸,拿起东西又匆忙放下 13、只能完成一步动作(如按压一下按钮,习惯行动做除外)——动作缺乏计划性、没有联想力 14、能连续模仿两个以上的动作,并能在同样情境下使用即为有计划性,能玩“过家家”等假想游戏则计划性好。 儿童兴趣调查表 姓名: 性别: 年龄: 调查人: 1、孩子最喜欢吃的食物 2、孩子最不喜欢吃的食物 孩子最喜欢喝的饮料 4、孩子最不喜欢喝的饮料 除了吃喝孩子感兴趣的活动 6、除了吃喝孩子感兴趣的物品或玩具 7、除了吃喝孩子与哪些人互动较好 8、孩子最害怕何处惩罚 9、孩子最喜欢获得哪些鼓励糖果 10、孩子开心地大声笑过吗(同一般儿童比) 测评记录一 家庭成员 家教类型 对训练的看法 参

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