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焕 新 乐 园 项目申请书 申请单位 ：___________________________ 申请日期 ：___________________________ 浙江省妇女儿童基金会 项目说明 1．本项目在 地区的执行，是由浙江省妇女儿童金会与 共同提供项目资金，浙江省妇女儿童基金会担任项目管理方， 为配资方。 2．本项目由各申请单位结合本项目要求，可结合自身特色，进行实体居住环境改善、开展受助者成长陪伴等社会服务。 3．本项目执行量以家庭为单位，平均每户项目受助家庭提供8000元项目经费，其中，居住环境改善最高每户不超过5000元；跟进陪伴每户3000元/户（需要预留经费300元/户，由基金会项目组统一组织开展陪伴系列培训、陪伴指导手册研发制作等）。 4．申请单位可以设计更加个性化的服务方案。 5．各申请单位必须积极参与项目管理方围绕项目所开展的指导、评估以及宣传等活动。 6．各申请单位在实施项目中要注意遵循社会工作等专业原则，尊重案主，保护隐私，不得随意散布案主相关信息和照片等。 7．项目文档和财务等不得造假，违者追究相关责任。 8．各申请单位在本项目中所产出的典型故事、优秀案例等项目成果的产权由申请单位和项目管理方、配资方共同享有。 9.项目申请一经通过，申请单位需按时按量完成项目执行，若非不可抗拒阻力（政策影响、自然灾害等）终止执行，将被要求返还项目经费并会影响到与浙江省妇女儿童基金会后续的合作。 10.本项目最终解释权归浙江省妇女儿童基金会“焕新乐园”项目组所有。 申报单位承诺 本申报单位承诺对本申报表及其附件上填写的内容的真实性负责，并遵守相关规定。申报单位承诺所申报的项目内容未同时获得且将不会同时获得其他机构的资助。如获得项目资助，以本表为有约束力的项目协议附件。若提供的内容和材料信息不实，申报单位愿意承担相关责任和后果。 申报单位：_____________________（盖章） 年 月 日 （注：本申请书先提交电子版，沟通确认后提交纸质版，除本页外，请在申请书上加盖骑缝章） 项目名称 （除“焕新乐园”外可再自行拟定个性化的名称） 单位名称 单位地址 机构性质 ? 民非 ? 社团 ? 基金会 ? 其他 机构所属领域 □ 教育 ? 环境（环保\动保） ? 社区发展(城市\农村) ? 社会工作 ? NGO支持性组织 ? 灾害管理灾后重建 ? 文化保护及传承 ? 困难群体帮扶(老年\残障人士) ? 其他 评估等级 （最近一次） 统一社会信用代码 法定代表人 联系方式 电子邮箱 计划执行数量(户) （此数量仅供评审参考） 申请单位基本简介 （300内） 社会组织负责人信息 姓 名 是否创始人 ? 是 ? 否 年 龄 从业年限 学历 专业 公益从业年限 机构工作年限 内部机构 设置情况 部门数量 部门名称 工作人员数量 专职工作人员 数量 社工师持证人员数量 社工专业毕业 人员数量 志愿者总数 活跃志愿者（活动参加率达70%）数量 项目负责人 姓名 性别 学历 专业 职务 联系方式 联系地址 电子邮箱 核心执行团队成员信息 姓名 学历专业 职务职称 项目分工 获得奖励 和表彰情况 表彰称号 获得时间 授予部门 接受税收优 惠政策情况 获得时间 享受期间 授予部门 社会组织资金情况 财务情况 （万元） 2015年 2016年 2017年 公益收入 公益支出 执行同类项目运作情况 项目名称 项目周期 项目金额 项目直接受益人数（名） 备注：表格内设置的内容，如机构无涉及可不填写，但请机构尽量填写完整。 项目申请 申请理由 阐述本机构参与该项目的原因，300字以内。 服务对象 需求分析 要求清晰界定本项目可以服务到的对象，并提供其数量、基本特征、具体需求或问题状况等信息（300字内）。 项目目标 可分为总目标、分目标予以阐述，目标必须明确、具体、可衡量、可实现（300字内）。 项目内容 基于本项目的主要执行内容（环境改善和跟进陪伴），结合机构特色服务，阐述2018年执行该项目的方案内容。 执行计划 阐述本机构2018年执行“焕新乐园”的方案计划，包含预计志愿者参与人数、计划执行区域及家庭数量、（执行进度规划请填写附件甘特图）。 项目成效 阐述预期达到的项目成效，与目标逻辑对应，可从环境与陪伴两个层面阐述，陪伴成效可包括但不限于服务对象自我管理能力、心理情绪、社会交往、自我效能感提升等，300字以内。 项目预算 请列明项目使用预算（包括：环境改善、跟进陪伴、个性化服务等）。须根据服务户数列出总预算 项目总预算（元） 申请金额（元） （社会组织可申请最高7700元/户的项目使用物资） 项目执行甘特图