充血性心力衰竭的诊治.ppt

急性心力衰竭治疗进展 急性心力衰竭（AHF）的定义 根据95年ACC/AHA HF的指南，可分为以下三类： 急性心源性肺水肿（Acute Cardiogenic Pulmonary Edema）（C,D期） 心源性休克（Cardiogenic Shock） 急性失代偿心力衰竭（Acute decompensated HF） （C,D期） 人类自“始”至“终”的：心血管病事件链 心力衰竭的分期—2005年ACC/AHA成人慢性心衰指南 A期 仅有HF的危险因素 B期 有HF结构性心脏病，但无HF症状 C期 有HF病史和症状 D期 顽固性HF反复发作 （急性心力衰竭） 人类自“始”至“终”的：心血管病事件链 AHF的临床特点 临床急症。需准确诊断和立即处理； 病情危重。多为病程晚期，又有急性发作，会进展为Shock、多脏器功能衰竭和死亡。 病因多样。包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病，心包病、高血压甚至肺栓塞，需认真鉴别。 病情复杂，治疗困难。多已合并多脏器功能衰竭，需认真分析。 诊治原则相同，但不同病因又有差别，需加以注意。 死亡率高，预后差。需要相当临床经验，才能驾驭病情走向。 非药物治疗手段多，进展快, 需了解。 心脏外科治疗和心脏移植是治疗的重要手段，别错过机会。 AHF的基础病因 冠心病，大面积MI（一次、多次）、心肌缺血 AMI的机械并发症（VSD、MR、心脏破裂、心包填塞） 重症心肌炎（心功能中重度受损） 瓣膜性心脏病（MR、AI、SBE瓣穿孔） 先心病（VSD、PDA、单心室等复杂先心） 心包积液（大量），心包填塞 重症高血压 急性肺栓塞、严重肺高压（左室受压充盈受限） 快速心律失常（老年Af者） AHF的诱因 心肌梗死或缺血（小梗死大缺血，NSTEMI） 血压升高 快速Af者（舒张性心力衰竭和MS时） 容量过度（饮水过多，饮食过咸、尿量过少） 抑制心肌收缩力的药物（Ca+拮抗剂、BB和抗心律失常药） 感染（肺炎、发烧等） 饮酒 内分泌疾病（DM、甲亢、甲低） 病理解剖 左室收缩功能衰竭： 收缩功能↓↓，LVEF40% 心脏（LV）扩大，LVID55mm（大多60mm） 心室壁增厚，LVMass↑↑ 左室舒张功能衰竭： 收缩功能正常或↓，LVEF50% 心室（LV）大小正常或略大，LVID55mm 心房（LA，RA）扩大，LAD45mm 经典：老年+高血压+Af+除外缺血时。RCO，心包压塞 左心瓣膜（或心室分流）性心衰： 狭窄梗阻时（AS，MS） 左室功能正常或降低 心脏（LV LA）扩大或正常 左室壁增厚（AS）或正常变薄(MS) 返流（AI MR）或分流时（VSD） 心脏（LV LA）扩大 左室壁增厚 左室收缩功能正常、伪正常或降低 病理生理 左室收缩功能↓，LVEF40% 左室舒张功能↓（收缩功能正常，LVEF50%） 左心瓣膜性狭窄或关闭不全 心内分流 前向射血↓，SV，CO ↓→动脉供血↓ → BP ↓↓，Shook 后向瘀血↑，PCWP ↑ →肺V瘀血，肺水肿 体V瘀血和水肿 神经内分泌激活 SNS、RAAS、细胞因子 肺水肿分期 细支气管 肺泡间质 肺泡内局部 肺泡内全部 周围间质 1期 + — — — 2期 + + — — 3A期