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院内血糖管理 ——从美国ACP谈起,理论实践结合 山东省千佛山医院 陈少华 什么是ACP指南 美国医师学会（ACP） 美国医师协会经常发表指导性的临床实践指南 用于规范统一临床诊疗 ACP指南是为临床医生及住院的成年患者所 制定。这些推荐应用ACP指南等级系统，通过对已发表的临床研究数据进行系统的回顾分析而得出。 美国医师学会（ACP）发表了对住院患者采用强化胰岛素治疗进行血糖控制的临床实践指南，旨在总结对于合并或未合并糖尿病的住院患者，强化胰岛素治疗实现不同血糖控制目标，与患者健康转归的相关性。 该指南发表于2011年《内科医学年鉴》（Ann Intern Med）杂志。 指南推荐依据主要来自Medline和医学文献数据库中发表的相关文献，源于相关研究、综述、述评及专家综述和文献列表中的文章，或登录ClinicalTrial.gov网查阅的尚未公布的研究。 关注的主要转归为短期死亡率和低血糖发生率。指南基于ACP临床实践指南评分系统对证据和推荐进行分级。 美国ACP院内血糖管理推荐标准 推荐1:无论是否合并糖尿病，对于非外科/内科ICU患者，ACP均不推荐，强化胰岛素疗法严格控制血糖（推荐等级：强烈；证据级别：中级）。 推荐2:无论是否合并糖尿病，对于外科重症监护病房 SICU和内科重症监护病房 MICU患者，ACP均不推荐，强化胰岛素治疗使血糖正常化（推荐等级：强烈，证据级别：高级）  . 推荐3:若SICU或MICU患者采用胰岛素治疗，ACP推荐，其目标血糖为7.8~11.1（140~200 mg/dl）（推荐等级：弱，证据级别：中级）。 ACP认为,无论是糖尿病还是非糖尿病患者，入院时血糖升高的情况十分常见。估计在40%左右。血糖控制不佳与患者的致残率、致死率以及花费增 加均密切相关。高血糖与免疫功能下降、心血管 事件增加、血栓形成、感染加重、伤口不愈等问 题密切关联。 对住院患者进行严格的血糖控制于 医护人员而言是强化劳动，在IIT (intensive insulin therapy) 实施过程中突显 出建立院内多学科团队进行协作的必要性。 院内高血糖理论再认识 已知糖尿病 新诊断糖尿病 院内相关高血糖 已知糖尿病：住院前已被诊断为糖尿病并接受降糖治疗 新诊断糖尿病：住院期间血糖升高符合糖尿病诊断标准并在出院后进一步确诊 院内相关高血糖：住院期间血糖升高但在出院后恢复正常 院内血糖升高分类以(ADA分类为据 ) Dungan KM, et al. Lancet 2009;373:1798–1807 ADA 2010 住院患者中糖尿病患者的比例高 住院患者中，38%的患者FBG≥ 7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L3 其中，67%已知糖尿病病史，33%未诊为糖尿病 住院患者中糖尿病患者比例 美国 12-25%1 中国 15.1%2 Boord JB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):35–44 广东省糖尿病防治中心. 中华医学杂志 2006.86(12):815-818 Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978–982 冠心病患者常合并高血糖 Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:1880–90 2. Hu DY, et al. Eur Heart J 2006;27:2573–9 高血压住院患者2/3以上伴发糖代谢异常 Chen YX, et al. Journal of Human Hypertension 2008;22:346–351 血糖水平和住院结局有关 高血糖是多种疾病的危险因素 危重患者死亡率 心肌梗死 中风 手术并发症（感染，伤口愈合延迟） 高血糖增加重症患者的院内死亡率 Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):3001–3009 ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)患者入院血糖水平与预后不良呈正相关 不同入院血糖水平的STEMI患者（n=7446）30天病死率 杨艳敏等. 中华医学杂志 2009;89(18):1230–1233 * * † ‡ ‡ 与血糖4.5~5.5mmol/L相比， *P0.05 †P=0.01 ‡P0.01 高血压住院患者合并糖尿病时心血管事件发生率显著增高 *复合心血管事件：心血管死亡、非心血管死亡、心肌梗死、冠脉介入治疗、冠脉旁路移植术 Lee MG, et al. Korean Circ J 2009;39:243–250 合并高